新形勢下公立醫(yī)院分配制度改革

摘要:隨著醫(yī)療改革工作不斷向縱深推進(jìn)，醫(yī)療體系深層次的矛盾也日漸顯現(xiàn)，表現(xiàn)最為突出的就是醫(yī)院經(jīng)營運(yùn)行困難，經(jīng)濟(jì)效益低下，已到了直接影響醫(yī)療單位生存和發(fā)展的邊緣。運(yùn)用經(jīng)濟(jì)學(xué)的原理，全面揭示了現(xiàn)實(shí)存在的實(shí)質(zhì)問題，并就如何正確、規(guī)范使用成本核算這一經(jīng)濟(jì)手段解決運(yùn)行中的難題作出了深入而有益的探討，特別是就如何全面推進(jìn)全成本核算作了深刻的研究，這對(duì)正在進(jìn)行中的公立醫(yī)院改革特別是對(duì)公立醫(yī)院的經(jīng)營管理者將會(huì)起到開闊視野的作用。

關(guān)鍵詞:改革;分配;推進(jìn);公立醫(yī)院

中圖分類號(hào):F27文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號(hào):1673-291X(2010)30-0211-03

國家衛(wèi)生部黨組書記高強(qiáng)在剛剛結(jié)束的全國醫(yī)改工作會(huì)議上指出:“公立醫(yī)院改革，既要維護(hù)公立醫(yī)院的公立性質(zhì)，又要調(diào)動(dòng)醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的積極性，把主要精力投入到增加和改善醫(yī)療服務(wù)上來，實(shí)現(xiàn)多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得。”高書記一語道破了醫(yī)改的主基調(diào)，即公立醫(yī)院的生存和發(fā)展要靠自身的資源優(yōu)勢的整合，要靠自身的資本積累，公立性質(zhì)要維護(hù)，但從復(fù)句的遞進(jìn)關(guān)系看，主要還是通過多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得來改變因政府投入不足而造成的公立醫(yī)院舉步維艱的局面。現(xiàn)實(shí)情況是，由于人力物力成本的大幅提升，而醫(yī)療價(jià)格又受到國家“維穩(wěn)”的打壓，造成了公立醫(yī)院普遍存在著或賬面的或潛在的巨額虧損，又因?yàn)楦鞯刎?cái)政普遍吃緊，力不從心，能夠補(bǔ)償?shù)轿坏氖卸退悴诲e(cuò)，因而醫(yī)院的發(fā)展只能走“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”的一條路已不再是時(shí)髦的口號(hào)，而是必須面對(duì)的實(shí)際。

馬克思認(rèn)為，資本的原始積累的動(dòng)力來源于利益驅(qū)動(dòng)，利益驅(qū)動(dòng)是人類調(diào)整和取舍人的行為的唯一出發(fā)點(diǎn)和歸結(jié)點(diǎn)。從狹義的意義上講，利益就是人的價(jià)值的體現(xiàn)，所要區(qū)分的也就是合法和非法、高雅和低俗、正當(dāng)和不正當(dāng)，理解了這一點(diǎn)，我們不難看出，為什么經(jīng)濟(jì)學(xué)家把利益驅(qū)動(dòng)看成是撬動(dòng)一項(xiàng)事業(yè)發(fā)展乃至整個(gè)國家發(fā)展的杠桿，甚至稱之為原理。結(jié)合這一原理，本文就醫(yī)院成本核算中的存在問題并就如何使成本核算成為醫(yī)院發(fā)展的引擎作一番探討，以期達(dá)到對(duì)困境中醫(yī)療單位如何走出高成本低效益的怪圈做一點(diǎn)有益啟發(fā)。

隨著醫(yī)療領(lǐng)域改革向縱深的不斷發(fā)展，深層次的矛盾也日漸顯現(xiàn)，成本核算這一企業(yè)發(fā)展中常用的詞匯已從醫(yī)院的幕后逐步走向臺(tái)前，從半掩半遮到閃亮登場，那么，在這十多年的從計(jì)劃經(jīng)濟(jì)到市場經(jīng)濟(jì)的演化中，醫(yī)院的成本核算到底存在那些問題?

1.政策的搖擺不定，使成本核算缺泛成熟的理論和方法。改革之初，醫(yī)院的中心工作是一切向錢看，不管白貓黑貓抓住老鼠就是好貓，在造成了看病貴、看病難的民生矛盾后，政府又采取了近似極端的方式對(duì)醫(yī)療單位實(shí)行雙控，即:醫(yī)療價(jià)格控制、藥價(jià)加成控制，以犧牲醫(yī)院的局部利益來緩解沸騰的民怨，但又使醫(yī)院的生存和發(fā)展面臨生死抉擇。這一殘酷現(xiàn)實(shí)的存在，迫使醫(yī)院不得不把目光轉(zhuǎn)向企業(yè)化管理，然而國家直至行業(yè)至今都沒有對(duì)成本核算做出具體規(guī)定，沒有完整的成本核算科目及報(bào)表體系，更不能滿足醫(yī)院全成本核算的要求。同時(shí)，也因概念的含糊不清不明確，混淆了期間費(fèi)用、管理費(fèi)用和間接費(fèi)用的界限，沒有劃分收益性支出和資本性支出的范圍，使得醫(yī)療服務(wù)的成本核算既不完整也不準(zhǔn)確，可謂五花八門，各行其是。雖然各醫(yī)院的成本核算主要原理是依據(jù)國家衛(wèi)生部成本測算中心研究的成本核算辦法和醫(yī)院財(cái)務(wù)制度中有關(guān)成本核算的規(guī)定，但具體的核算方法卻不一樣，各醫(yī)院出于自身的利益和情況，在核算中的具體操作偏差很大，造成了相互之間成本核算的結(jié)果沒有可比性。

2.成本核算的著眼點(diǎn)偏頗，使成本核算的結(jié)果缺泛科學(xué)性。醫(yī)院的成本核算是市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然結(jié)果，然而，醫(yī)院的成本核算主要不是全成本核算，而是為醫(yī)院內(nèi)部分配服務(wù)，說白了就是為獎(jiǎng)金分配服務(wù)，但過分強(qiáng)調(diào)績效考核，片面追求短期效益，又導(dǎo)致了一些科室唯錢唯利，忽視了“醫(yī)、教、研”及精神文明建設(shè)，影響了醫(yī)院的全面發(fā)展，進(jìn)而使成本核算工作沒有發(fā)揮整體作用，特別是由于核算僅為獎(jiǎng)金分配服務(wù)，而醫(yī)療成本的間接費(fèi)用的分?jǐn)偤蛢?nèi)部價(jià)格的確定又沒有一個(gè)法定依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，從而導(dǎo)致醫(yī)院在成本核算實(shí)踐中遇到了很多難題，如行政管理費(fèi)用和輔助費(fèi)用應(yīng)不應(yīng)該攤?cè)肱R床和醫(yī)技科室成本?若不攤，則與全成本不符，若完全按實(shí)際費(fèi)用攤?cè)耄瑒t易出現(xiàn)收不抵支的問題，臨床和醫(yī)技科室難以接受，同時(shí)也起不到積極的作用。

3.成本核算的口徑不一，使成本核算的結(jié)果缺乏公信力。醫(yī)療單位的成本核算對(duì)象存在著很大的差異性:一是專業(yè)方面的差異，如醫(yī)院內(nèi)部外科和內(nèi)科，無論是治療方法和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都存在著很大的差異，二是同專業(yè)內(nèi)部也存在著差異，如普通手術(shù)和科技含量高的手術(shù)差異也很大，三是資產(chǎn)配置的差異，有的科室設(shè)備簡單要求不高，有的科室非高精尖的設(shè)備就不能運(yùn)轉(zhuǎn)，這也必然帶來很大差異。

各醫(yī)院的成本核算范圍也不盡相同，設(shè)置的成本項(xiàng)目粗細(xì)不一，有的醫(yī)院成本范圍涵蓋了臨床、醫(yī)技及輔助科室提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)的直接消耗和行政科室為醫(yī)療、藥品科室服務(wù)時(shí)發(fā)生的各項(xiàng)間接成本費(fèi)用，有的僅將臨床和醫(yī)技科室提供醫(yī)療服務(wù)的直接成本消耗作為科室成本和醫(yī)療項(xiàng)目的成本核算依據(jù)，而將行政后勤科室發(fā)生的管理費(fèi)用作為期間費(fèi)用記入支出，也有的醫(yī)院根據(jù)自己的實(shí)際需要來確定成本范圍。這各自為陣的記入法，導(dǎo)致管理部門無法作為價(jià)格補(bǔ)償?shù)囊罁?jù)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的制定，同時(shí)也不利于醫(yī)院之間的橫向比較。

針對(duì)上述存在問題，如何能科學(xué)合理地制定一系列行之有效的成本核算考核辦法，并使之成為醫(yī)院發(fā)展的引擎?筆者結(jié)合長期的財(cái)會(huì)實(shí)踐，得出以下思考:

1.從組織制度上建立健全成本核算體系。要實(shí)行科學(xué)的成本核算，首先必須根據(jù)成本的范圍和目標(biāo)建立與之匹配的組織機(jī)構(gòu)，明確各類組織機(jī)構(gòu)之間的管理級(jí)次和相應(yīng)的管理責(zé)任，使每一個(gè)管理機(jī)構(gòu)(也就是責(zé)任中心)直至每個(gè)員工都有明確的、可操作的成本控制范圍，盡可能數(shù)字化，越具體越明確越好。任何成本都是人的某種行為產(chǎn)生的結(jié)果，核算成本就是控制人的行為，而被人控制終究不是件愉快的事，這就要求經(jīng)過教育灌輸，把領(lǐng)導(dǎo)的意圖轉(zhuǎn)化為職工的自覺行動(dòng)，變別人控制我的行為，為我要自我控制自己的行為，全體職工了解到了成本核算對(duì)患者、醫(yī)院以及職工本身的重要意義和影響，他們就會(huì)主動(dòng)參與進(jìn)來，進(jìn)而主動(dòng)承擔(dān)責(zé)任，當(dāng)然也分享控制成果。

在成本核算實(shí)施前，醫(yī)院職能機(jī)構(gòu)應(yīng)明確制定出考核標(biāo)準(zhǔn)，成本管理部門應(yīng)將考核目標(biāo)下達(dá)到具體部門，部門主任再將考核目標(biāo)細(xì)分到各核算單元，各核算單元將考核的任務(wù)和措施分解到具體崗位和目標(biāo)人，要遵守自上而下層層落實(shí)、由下而上級(jí)級(jí)負(fù)責(zé)的原則，使整個(gè)醫(yī)院形成一個(gè)完整的核算網(wǎng)絡(luò)。

2.從經(jīng)營的源頭上做好預(yù)算管理，并以此作為考核的依據(jù)和核心。第一，要科學(xué)合理地界定開支范圍，只有與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的費(fèi)用才能記入醫(yī)療成本，對(duì)于資本性支出或者是收益期較長的、金額較大的費(fèi)用支出應(yīng)該選擇適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)入成本，如以提取修購基金的形式，或以待攤的形式分期記入成本。對(duì)于其他支出，如對(duì)外投資支出、捐贈(zèng)支出、災(zāi)害支出、罰款支出等則不應(yīng)記入醫(yī)療成本;第二，根據(jù)實(shí)際情況編制預(yù)算計(jì)劃，對(duì)考核系統(tǒng)而言，最重要的是要有衡量業(yè)績的尺子，預(yù)算編制就為成本考核提供了這樣一把尺子。第三，編制預(yù)算要有科學(xué)合理的方式，要有較強(qiáng)的可操作性，不同的考核標(biāo)準(zhǔn)和方法應(yīng)有所區(qū)別，如差旅費(fèi)、辦公用品、電話費(fèi)、交通費(fèi)可以采用定額標(biāo)準(zhǔn)，與患者密切相關(guān)的材料費(fèi)等消耗性支出，應(yīng)該根據(jù)不同病種與收入的比例關(guān)系來確定考核標(biāo)準(zhǔn)。

3.從績效考評(píng)上得出工作質(zhì)量的優(yōu)劣注重社會(huì)效率。考評(píng)不僅僅限于獎(jiǎng)金分配，因?yàn)閭鹘y(tǒng)獎(jiǎng)金這種分配模式的弊端是不言而喻的，它的結(jié)果必然會(huì)使各科室將主要精力全部集中到科室的經(jīng)濟(jì)收入上來，一方面對(duì)病人做出一些不必要的檢查和治療，從而導(dǎo)致病人就醫(yī)成本的大幅飆升，另一方面會(huì)在成本上拼命節(jié)約，如該使用的材料不用，或重復(fù)使用，其結(jié)果必然會(huì)使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量下降。為避免這一結(jié)果，就應(yīng)該采取特定的指標(biāo)體系，對(duì)照統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，按照一定的程序，通過定量、定性對(duì)比評(píng)估。它必須具備完整的指標(biāo)體系，包括指標(biāo)的明確定義、測量方法，指標(biāo)的層次結(jié)構(gòu)關(guān)系和指標(biāo)的權(quán)重等，如內(nèi)科評(píng)價(jià)體系、外科評(píng)價(jià)體系和醫(yī)技科室的評(píng)價(jià)體系等。評(píng)價(jià)體系應(yīng)有不同的側(cè)重點(diǎn)，如醫(yī)院方面主要面臨的是發(fā)展和市場進(jìn)一步穩(wěn)定等問題，則可側(cè)重科室的社會(huì)效率指標(biāo)。績效評(píng)價(jià)的結(jié)果是科室工作質(zhì)量好壞的量化，因此，依據(jù)績效評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行分配是合理的。但獎(jiǎng)金分配方案的最終確定必須結(jié)合成本核算和績效考評(píng)結(jié)果，筆者以為，首先確定獎(jiǎng)金貢獻(xiàn)額，這一貢獻(xiàn)額實(shí)際上是各科室理論獎(jiǎng)金的估算值，也就是各科室在全院獎(jiǎng)金中所處的總體水平。由于中國醫(yī)療改革尚處于探索階段，醫(yī)院的公益性質(zhì)不能完全喪失，這就使科室按照此方法估算，必須結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況進(jìn)行重新估算，各評(píng)價(jià)科室即是以此為基礎(chǔ)進(jìn)行重新調(diào)配，如果科室績效考評(píng)差，其實(shí)際獎(jiǎng)金等于獎(jiǎng)金貢獻(xiàn)額減去調(diào)配的部分，各科室調(diào)配的多少將依據(jù)績效評(píng)價(jià)的結(jié)果而定。

4.從全成本核算的推進(jìn)上，展望成本核算未來的必然趨勢。全成本核算本是企業(yè)經(jīng)濟(jì)管理的一種方式，醫(yī)院實(shí)行全成本核算是指對(duì)醫(yī)院的工資成本、醫(yī)療消耗和管理費(fèi)用等全部成本項(xiàng)目進(jìn)行會(huì)計(jì)歸集以確定科學(xué)合理的材料消耗定額、工資成本比例和管理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，借以進(jìn)行事前預(yù)測、事中控制和事后分析，從而改善醫(yī)院的經(jīng)營管理，降低運(yùn)營成本，提高服務(wù)質(zhì)量和效率，使有限的醫(yī)療資源發(fā)揮最大的效益。全成本核算的主要模式是:一級(jí)核算是以醫(yī)院為核算對(duì)象，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全部核算工作一律在財(cái)務(wù)部門進(jìn)行，核算內(nèi)容是醫(yī)院總成本，用于反映醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)和藥品經(jīng)營的收支情況和經(jīng)營管理水平。二級(jí)核算是以科室為核算對(duì)象，核算內(nèi)容以科室各類支出消耗，用于求得科室的總成本，找出科室經(jīng)營的癥結(jié)所在。同時(shí)它也是醫(yī)療項(xiàng)目成本核算和病種成本核算的基礎(chǔ)。三級(jí)成本核算是以醫(yī)療項(xiàng)目或病種為核算對(duì)象，在科室成本核算的基礎(chǔ)上，科學(xué)地歸集和分配項(xiàng)目成本和病種成本。

通過上述的全成本核算推進(jìn)，可以達(dá)到這樣幾個(gè)目的，一是優(yōu)化資源配置，即通過全成本核算，能夠準(zhǔn)確客觀地反映醫(yī)院的各種成本的產(chǎn)生與形成過程，充分顯示各核算單位的成本來源與構(gòu)成情況，為醫(yī)院進(jìn)行資源配置與使用提供相應(yīng)的量化數(shù)據(jù)支持，在提高資源利用率、減少浪費(fèi)等方面發(fā)揮導(dǎo)向作用，改變過去在經(jīng)營管理中忽視投入與產(chǎn)出的關(guān)系，醫(yī)療資源浪費(fèi)嚴(yán)重，以及科室普遍存在的爭人員、爭設(shè)備、爭空間的情況;二是規(guī)范醫(yī)院業(yè)務(wù)管理流程，即通過全成本核算，既可以掌握醫(yī)院的總體情況，也可以了解各科室的成本情況，反映各科室的收支余狀況，實(shí)現(xiàn)了成本核算與財(cái)務(wù)計(jì)劃數(shù)據(jù)信息的一致性，使財(cái)務(wù)管理上升為經(jīng)濟(jì)管理的高度，深入到經(jīng)營管理的各個(gè)層面和每個(gè)環(huán)節(jié);三是完善目標(biāo)成本管理，即通過全成本管理充分利用成本核算數(shù)據(jù)實(shí)行目標(biāo)成本管理，讓群眾參與管理，把確立的成本目標(biāo)變成職工的自覺行動(dòng)。這種內(nèi)在的激勵(lì)機(jī)制對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和工作效率的提高具有保障和促進(jìn)作用，能夠有效地降低成本。把目標(biāo)成本管理納入醫(yī)院日常工作范疇，分析目標(biāo)成本執(zhí)行情況，定期考核目標(biāo)成本。各成本中心根據(jù)成本管理小組下達(dá)的指標(biāo)，結(jié)合工作量和相應(yīng)固定的費(fèi)用、變動(dòng)成本等情況，將指標(biāo)落實(shí)到人，并采取獎(jiǎng)罰措施，同時(shí)結(jié)合目標(biāo)成本完成情況，認(rèn)真分析與比較，從比較中找出差距，既包括不同科室成本控制的績效比較，也包括不同時(shí)段的成本控制比較，使各科室收支情況賬目清晰，責(zé)任人自我高度關(guān)注，也改變了原來只能在會(huì)計(jì)核算后才知道結(jié)果的被動(dòng)局面，從而使各科室能處于主動(dòng)控制的狀態(tài)。

全成本核算是成本核算的升級(jí)換代，涉及的問題比較多，需要注意的是，首先要設(shè)計(jì)好全成本核算的目標(biāo)。針對(duì)以往的成本核算中存在的成本核算與獎(jiǎng)金分配有機(jī)結(jié)合不夠合理、管理成本分?jǐn)偛粔驕?zhǔn)確、信息化程度不高等問題，改進(jìn)的措施應(yīng)為:完善科室的成本核算、成本分析，使其與預(yù)測和計(jì)劃形成相對(duì)接，制定成本核算報(bào)表;完善科室績效管理，進(jìn)行經(jīng)濟(jì)指標(biāo)定義、指標(biāo)分析和績效輔助分析，使其可以客觀的反映科室的收支余情況;完善和優(yōu)化醫(yī)院的績效管理，確立最優(yōu)化的獎(jiǎng)金定義方案、獎(jiǎng)金計(jì)算和獎(jiǎng)金發(fā)放方式，完善醫(yī)院總務(wù)和電子信息化管理;完善醫(yī)院的采購、庫房管理。

總體來說，成本核算工作也應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，時(shí)代的發(fā)展使醫(yī)院的經(jīng)營管理模式越來越接近商業(yè)化，越來越接近企業(yè)化。因?yàn)橛懈偁幘陀袆?chuàng)新，醫(yī)院的發(fā)展能否實(shí)現(xiàn)又好又快，從經(jīng)濟(jì)杠桿的原理上說，關(guān)鍵就看成本核算和激勵(lì)機(jī)制的健全與否。

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[責(zé)任編輯 郭偉]