神木醫改“政府賺錢”的真實語境

一年前，神木“全民免費醫療”引發全國關注，這個陜北資源強縣的民生實驗，能否為中國艱難的醫改帶來一種成功模式?

5月30日，陜西省神木縣委書記郭寶成率神木醫改小組，在北京師范大學一間會議室里，向來自內地和香港共5所學校，7家國家智囊機構的專家舉行了一天的推演。

“如果算經濟賬的話，政府其實是賺了一大筆。”郭寶成引以為豪地說。

政府賺錢的邏輯

不過，盡管專家們對于這個“全民免費醫療政府賺錢”的命題饒有興致，卻一時找不到一個好的突破口來提問。因此，郭寶成應答有余。

“對于這個高回報的問題，以后會組織具體研究。”北京師范大學社會發展與公共政策學院院長張秀蘭適時解圍。

當然，這個論點也并非郭寶成隨口而出。

會后，郭寶成向記者列舉了神木經濟在醫改第一年的相關數據:“神木縣是2009年陜西省受金融危機影響最大的縣，但是我們的消費增長22%，財政總收入凈增21億元，農民人均純收入保守來說增長1000元，城鎮居民人均可支配收入保守來說增長3000元。”

郭寶成認為，這些數字增長與“全民免費醫療”改革有“直接或者間接”的關系。“結合醫改實際運行一年來的情況，以及就我個人的感覺和認識，算經濟賬的話可以證明民生投資是高回報投資。”郭寶成還補充了一個條件:我們不僅有免費醫療，還有12年免費教育等“民生十大工程”。

神木全民免費醫療自去年3月實行，其基本規則是:住院治療的病人實行住院報銷起付線制度，起付線以下住院醫療費用本人自付，超出部分予以報銷，但每人每年累計報銷醫藥費不超過30萬元。起付線標準為:鄉鎮醫院每人次200元，縣級醫院每人次400元，縣境外醫院每人次3000元，超出部分全部報銷。

截至今年2月底，神木縣實施“全面免費醫療”累計報銷住院醫藥費1.43億元，全縣居民人均補貼400元左右，遠高于我國新醫改方案中到2010年人均補貼達到120元的標準。

“花了1.5個億，把老百姓看病的問題解決了。民生保障上來之后，老百姓無后顧之憂，敢消費、敢投資，生產和工作積極性都調動起來了”，郭寶成對記者說，“從政治建設，從和諧社會建設這些方面來講，民生投資也是一個高回報的投資” 。

中國醫療保險研究會副秘書長李靜湖表示:“這個結論應該是成立的，邏輯上也說得通……只是神木醫改時間才一年，還很難拿出足夠的數據。”北京師范大學社會發展與公共政策學院副教授金承剛表示:“從人力資源的角度來看，‘民生投資是高回報投資’是成立的。”

北京大學光華管理學院教授劉國恩等人曾經以國務院城鎮居民基本醫療保險入戶調查的數據為基礎，取了3萬人的數據作為樣本研究，得出結論:城鎮居民基本醫療保險后家庭總消費增長了5%～9%。

神木醫改的面子和底子

郭寶成的“高回報論”引來歡呼者眾多。也有人將信將疑。

一些評論認為，神木醫改的成功不在于醫改本身，而在于堅持醫療事業的公益性，加大政府投入力度，贏得了民心。但同時也有人擔憂神木醫改重蹈英國免費醫療被民眾“先揚后抑”的覆轍。

神木醫改中，“醫保”、“醫療”、“醫藥”三醫聯動的后二者，被人關注得相對較少。

比如，對于藥品生產、采購、銷售等涉及藥品改革環節，在神木這樣縣一級層面上并無太多制度創新和發揮的空間。醫療方面，由于城市社區衛生服務體系建設和鄉鎮衛生院建設，神木基本上按照國家、陜西省等各級政府的政策落實。

神木醫改選擇以“老百姓的需求”為突破口，避開了“醫療”和“醫藥”兩方面改革的困擾。

郭寶成對記者解釋說:“我個人覺得搞醫改不能首先從醫改(指醫療機構改革)和藥改下手，而是直接從老百姓的需求下手。”在他看來，醫療和藥品的改革是個非常麻煩的事情，神木一直在避免被繞進去。

在醫療市場上，神木縣已經具備很充分的競爭。在最終入圍神木縣“全民免費醫療定點機構”的7家縣境內醫院中，只有神木縣醫院一家公立醫院。

“這種供方格局挺有意思!”衛生部衛生經濟研究所醫院改革與管理研究室主任李衛平不由得發出這種感慨，“這可以減少政府對供方控制的成本，有些東西是市場能解決的。在實踐過程還可以著重觀察”。

中國社會科學院社會政策研究中心副主任楊團則將這種體系和市場格局稱為神木醫改的“天賜良機”。

當然，對于神木醫改的操刀者來說，由于“大氣候”所限，有些方面也是無能為力。“醫藥”、“醫療”的一些更微觀層面，也是他們涉及相對較少的。

神木縣康復辦主任張波舉例表示:“有些藥品價格被人為抬高，利潤空間太大，但是只要符合國家限價，縣級層面只能照辦。盡管知道這里面有一筆很大的浪費。”

研討會上，衛生部一處級官員突感與會專家討論“苗頭”不對，且因不適應“有公開媒體在場”而早早離場。

學習神木好榜樣

“高回報論”被大眾熱議之前，就已經有很多人呼吁“學習神木好榜樣”。學習神木，我們到底該學什么?

作為研討會“神木醫改與政府創新”議題的主持人，國家民政部社會福利與慈善事業促進司司長王振耀始終保持很大的激情。他花了十多分鐘的時間，講了他對神木醫改考察后獲得的四點啟示:

改革應該以老百姓的需求為出發點、突破口;神木醫療保障不僅打破了城鄉二元結構，還拉平了公務員與普通老百姓的報銷待遇，其中涉及諸多體制和機制的創新;神木醫改涉及的很多方面都有數據測算作支撐，而現在很多地方政府不愿意算賬，靠經驗主義，習慣人云亦云;神木醫改過程中摒棄了傳統的行政管理方法，開始靜悄悄地探索向以“標準化管理”為要義的現代化行政管理轉型。

講完之后，王振耀感慨萬千，起身向坐在對面的“神木醫改夢之隊”郭寶成一行表示敬意:“神木醫改是中國福利建設史上的一個圣典”，神木醫改讓官民站在了一條線上，促進了和諧社會的建設。

按照王振耀的計算，如果采用神木的標準實行改革，全國只需要4300億元就可以實現全民免費醫療。

這種積極公布答案的行為是需要勇氣的，王振耀坦言，為此他受到很多認識的和不認識的人的質疑，甚至嘲笑。

但是，對于王振耀的四點啟示認同者卻不少。對神木醫改有過長期實地調研的張秀蘭，就特別看重神木醫改在科學管理上的創新和突破。

神木縣與西安交大合作研發的慢病管理系統受到張秀蘭很高的評價。通過這套精細化的管理系統可以得到很多醫療診斷數據，進而可以測算出診斷費用。“這套體系是可以復制的。至于報銷標準和比例等，各個地方應因地制宜。”

神木的解題思路并不繁瑣，甚至只能用“樸素”來形容。為什么其他地方的精英就想不出來呢?

在一些公益性事業被當做賺錢利器的時候，醫院也未能幸免。

在5月底的一篇新聞報道中，廣東省衛生廳副廳長廖新波就直言不諱地指出，“最關鍵的一點，就是錯誤地把醫院當成企業來管理，認為醫院是要賺錢的。但醫院實際上是公益機構，短期是要花錢的，長遠來看是增強國力的”。

廖新波為廣東醫改想了一個模式——“神木的理念，香港的方向”:政府埋單請醫術好又敬業的醫生，像神木一樣全民免費醫療，制定一系列配套政策，買便宜又有效的藥。“這種體制下，誰不想技術提高，誰不想有好口碑，誰想治死人?”

這位衛生系統帶理想主義的地方要員，說出了各個利益相關者的心聲。但是何為“香港方向”卻并不明了。

香港大學社會學系博士劉珮欣說:“香港的醫療制度可能不是太差，但也不是太好，那只是一個可以參考的模式。”香港的“富可敵國”沒有人會懷疑。然而，香港高報銷率的醫療模式，由于近年來醫療費用的持續快速上升已經對政府造成很大的壓力。

2006年內地醫改呼聲呈現蓬勃之勢時，對醫改模式的討論也非常多。時任香港醫院管理局專業事務及運作總監張偉麟在一次論壇上直陳難處:“過去十多年醫療融資一直是備受討論的課題，我們的公共醫療體制高補貼低收費的情況是難以持續的。”

神木縣將各種醫療保險制度加以整合，然后統一向醫療服務機構進行采購。這一點在一些專家看來，具有可取之處。金承剛就認為，“這具有可推廣性” 。

神木模式的風險

風險同樣蘊涵其中。

北京師范大學《神木醫療衛生體制改革基礎調研報告》列舉了主要風險點:費用轉移風險、誘導需求、對外轉診費用的不可控性等。

另外，與“消費者道德風險”類似，作為醫改重要參與方和利益相關方的醫務人員群體的道德，同樣可能給改革帶來風險。按照郭寶成的說法，神木醫改中唯一的利益受損方是一部分“收紅包的”醫生。

李衛平對“醫院這邊的反應”更為關注:“我覺得現在醫院那邊還有東西沒釋放出來。”

西安交通大學醫學院黨委副書記王明旭對神木醫改做過三次實地調研，他也表示相似的擔憂:“政策實施還不長，一些醫生可能還沒有反應過來。要是反應過來以后，可能改革還是會遇到些阻力。”

北京大學醫學部教授陳娟則特意提到神木醫改采用的單病種付費(英文簡稱DRG)機制所存在的風險。

“現在一些實施單病種付費的地方，就有醫務人員采取規避措施。”陳娟表示。■