嬰兒顱內出血并腦疝治療臨床分析

【摘要】目的:腦疝是嬰兒顱內出血其最嚴重的并發癥之一，病情復雜多變，早期發現治療腦疝是搶救患者生命、提高搶救成功率，減少后遺癥的關鍵。現就嬰兒顱內出血并腦疝的早期發現、診斷治療總結，作一回顧性總結，說明早期發現治療腦疝、并給予綜合治療的重要性。

【關鍵詞】嬰兒;顱內出血;腦疝;臨床分析

【中圖分類號】R722.14+3【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)14-112-1

1臨床資料

1.1一般資料2000年1月～2006年1月，我科收治18例嬰兒顱內出血并腦疝，男12例，女6例，年齡:1個月～5月。全部搶救成功。

1.2臨床表現16例純母乳喂養，2例混合喂養;入院時均已發生小腦幕切跡疝，臨床上診斷標準符合:一側瞳孔擴大，意識障礙，對側肢體活動障礙。18例患兒均有肺炎及腹瀉前驅表現，后有面色蒼黃，煩躁轉昏迷、不哭，以及呼吸節率改變、瞳孔不對等腦干癥狀;驚厥18例;心功能不全、肝右肋下>3cm15例。

1.3輔助檢查血常規，WBC均在8.1×109/L～10.3×109/L之間，Hb均在53g/L～62g/L之間，PLT均正常范圍;血生化:低鈣血癥18例，酸中毒18例，低納血癥10例;X線:肺炎者18例;頭顱CT顯示全部顱內出血，同時有恢復期有出血后腦梗塞;凝血四項異常的16例;氮質血癥18例;應激性潰瘍16例。

1.4治療①限制每日入液量60ml～80ml/kg總張力維持在1/3張;②頭2～3天按腦疝給予20%甘露醇靜注，0.5g/Kg/次，Q2h，迅速降顱壓維持輕度脫水狀態;③高頻過度通氣;④納洛酮對抗腦干癥狀，納洛酮靜注20～40ug/kg/次，每日4～6次，療程用至神志恢復清醒;⑤止痙、降溫;⑥糾正貧血輸新鮮全血及血漿補充凝血因子、補充VitK1、鈣劑、止血敏、止血芳酸等改善凝血功能;⑦治療感染;⑧根據血壓變化及周圍循環情況使用多巴胺2～4ug/kg/min，多巴酚丁胺3～6ug/kg/min，以維持正常血壓，保持肢端溫暖，毛細血管再充盈時間正常，有心衰西地蘭強心;⑨糾酸、糾正水、電解質紊亂;⑩恢復期予活血化淤治療出血后腦梗塞，高壓氧、腦活素、早教、水療及肢體功能鍛煉等治療;⑾其他對癥。

2結果

全部搶救成功，平均恢復清醒時間38.00±18.52小時;隨訪至1～2歲，生長發育正常。

3討論

3.1純母乳喂養是遲發型VitK缺乏的基礎;發病前患病如腹瀉、肺炎、嬰兒肝炎綜合征等，濫用抗生素致腸道菌群失調，肝功損害，使腸道細菌合成VitK利用障礙或者藥物本身化學結構與前凝血酶原結構相仿(如頭孢霉素類的甲硫四唑)[1]致使羧酶可錯誤與其結合，使凝血因子合成減少，導致出血的發生。腦損傷后鈣內流，而Ca++參與凝血過程，會造成低鈣血癥，本文予補充VitK1及輸新鮮全血及血漿補充凝血因子、鈣劑、止血藥等改善凝血功能，對于病情恢復起到重要作用。

3.2顱內出血常發生顱內高壓和大片腦水腫，以至發展為腦疝;腦水腫是顱高壓進展、腦疝發生的重要因素;而顱高壓的程度是決定神經預后的最關鍵因素。甘露醇脫水程度:使患兒始終保持維持輕度脫水狀態而不致使鈉、水潴留于體內。同時避免血容量不足與休克。本文限制每日入液量60ml～80ml/kg;頭2～3天按腦疝給予20%甘露醇靜注，0.5g/Kg/次，Q2h，迅速降顱壓維持輕度脫水狀態，起到挽救生命關鍵作用。

3.3高頻通氣可減低腦血管通透性減輕酸中毒，使血管對CO2反應性及腦組織自身調節功能較快恢復，改善腦灌注及腦缺氧[2]。本文病例給予高頻過度通氣，亦起到減低顱內壓的效果。

3.4納洛酮能逆轉呼吸、循環仰制和意識障礙。阻斷腦內阿片物質的繼續損傷，增加腦血流量及灌流量，減輕腦水腫及腦細胞死亡;納洛酮靜注20～40ug/kg/次，每日4～6次，療程用至神志恢復清醒。

3.5小兒急性腦水腫合并心衰者應首先強心、利尿、擴血管與應用地塞米松等以減輕心臟負荷[3]，本文根據血壓變化及周圍循環情況使用多巴胺2～4ug/kg/min，多巴酚丁胺3～6ug/kg/min，以維持正常血壓，保持肢端溫暖，毛細血管再充盈時間正常，有心衰者強心，避免血壓過度變化造成顱壓的劇烈波動亦是關鍵。

3.6急性腦水腫常伴發低鈉血癥，加重腦水腫原因[4]①腦水腫患兒進食少;②大量應用脫水劑、利尿劑;③抗利尿激素分泌異常綜合征;④腦性鹽耗綜合征。治療上應同時補充水和鈉鹽。本組病例含鈉液總張力維持在1/3張，低鈉血癥很快得到糾正。

3.7選用藥物常選用高滲性NaHCO3液作為小兒急性腦水腫第一日搶救的首批液體，主要是因為急性腦水腫常伴代謝性酸中毒，后者是加重腦水腫的重要因素。

3.8急性腦水腫臨床上通常選用作用強、副作用較小的地塞米松治療，開始用大劑量沖擊0.5～1.0mg/kg，每4h1次，共2～3次，快速制止炎癥的發展;繼之迅速減量至每次0.1～

0.5mg/kg，每6～8h1次，根據病情應用2～7天。激素能治療血管源性腦水腫;改善腦微循環與供血減輕細胞內水腫;減少炎性滲出物及腦脊液的分泌，也能降低顱內壓力。

3.9本文的病例恢復期予活血化淤治療出血后腦梗塞，高壓氧、腦活素、早教、水療及肢體功能鍛煉等治療。對于減小后遺癥也起到關鍵作用，病例隨訪至1～2歲，生長發育正常。

3.10經CT檢查證實存在顱內血腫，腦室出血，致反復抽搐者，可在控制出血、凝血酶原時間及部分凝血活酶時間測定正常后，行硬腦膜下穿刺放血或經顱微創手術清除血腫，減輕腦室擴張和腦實質損害，防止腦脊液通路粘連和阻塞等作用。

綜上所述說明對于嬰兒顱內出血早期發現治療腦疝、綜合治療的重要性。是搶救患者生命、提高搶救成功率，減少后遺癥的關鍵。

參考文獻

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[2] 吳佩婷，白秀英.控制性過度通氣治療小兒腦疝的療效觀察[J].中國實用兒科雜志，1999，14(8):489.

[3] 虞佩蘭，俞燕.小兒腦水腫與顱內高壓診斷與治療問題的答疑[J].中國實用兒科雜，2002，17(8):501.

[4] 汪薇，虞佩蘭.關于小兒腦水腫的治療問題[J].中國實用兒科雜志，2001，16(9):567.