汪悅教授治療強直性脊柱炎經驗分析

【關鍵詞】強直性脊柱炎;名醫經驗;汪悅

【中圖分類號】R2-03【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)14-030-2

汪悅教授是南京中醫藥大學教授，博士生導師，知名風濕病專家，師從全國名老中醫汪履秋教授多年，長期從事風濕病的臨床研究工作，積累了豐富的臨證經驗。筆者有幸跟師學習，受益良多，現將導師治療強直性脊柱炎經驗介紹如下。

1謹守病機，關鍵在于溫腎壯督

強直性脊柱炎在古籍中無相應病名記載，但“脊骨疼連腰髖，膝跗無力，動則氣喘，立則佝僂”，“尻以代踵，脊以代頭”等癥狀的描述，與強直性脊柱炎極為類似，屬“痹證”中的“骨痹”、“腎痹”的范疇，1997年中國國家標準《中醫病證治法術語》將其歸屬于“脊痹”。

《素問·生氣通天論》曰:“陽氣者，精則養神，柔則養筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂……”《素問·脈要精微論》云:“背著胸中之府，背曲肩隨，府將壞矣。腰者腎之府，轉搖不能，腎將憊矣;膝者筋之府，屈伸不能，行則僂附，筋將憊矣。”《素問·痹論篇》曰:“骨痹不已，復感于邪，內舍于腎。”《諸病源候論·背僂候》云:“肝主筋而藏血。血為陰，氣為陽。陽氣，精則養神，柔則養筋。陰陽和同，則血氣調適，共相榮養也，邪不能傷。若虛，則受風，風寒搏于脊膂之筋，冷則攣急，故令背僂。”《圣濟總錄》也指出“腰為腎之府，足少陰腎之經也，其脈貫脊屬腎抵腰。勞傷之人，腎氣既衰，陽氣不足，寒濕內攻，經絡拘急，所以腰髖強直而痛，不能俯仰也。”綜觀以上論述可知，強直性脊柱炎的發病是因“陽氣不得開闔，寒氣從之”而成。

汪師認為，強直性脊柱炎的發病部位主要是腰骶部和脊背部，二者屬于腎與督脈，這就決定了腎與督脈在強直性脊柱炎病因、病機中的主宰地位。督脈為陽氣之海，督一身之陽，腰為足少陰腎府又與足太陽相表里，所以腎督兩虛，寒邪最易侵襲腎督，傷及腎陽。腎為先天之本，藏真陰而寓元陽，藏精主骨生髓。腎精充實，則骨髓生化有源;腎陽虧虛，溫煦作用減退，陽虛寒凝，影響氣血運行，不通則痛。此外，勞累太過，或久病體虛，或年老體衰，或房室不節，腎虛精虧，引及肝血不足，經絡、關節、肌肉、筋骨失養而發病。故汪師認為強直性脊柱炎病機關鍵在于腎虛督寒，治療上多采用溫腎壯督之大法。同時，汪師指出，使用溫補腎陽藥物時應選擇鹿角片等血肉有情之品以填精補髓，培補肝腎精血。因為虛損之證，虛在精血，而精血皆有形，以草木無情之物為補益，聲氣必不相應，須用血肉有情，栽培身內之精血。

2注重散寒，化痰祛瘀貫徹始終

隱襲起病的慢性腰痛是強直性脊柱炎最具特征性的早期癥狀，通常表現為難以定位的鈍痛，常感覺在臀部或骶髂深部。開始可為單側或間斷性，數月內逐漸變成持續性、雙側受累，常在半夜痛醒，翻身困難，活動后減輕。隨病情進展由腰椎向胸頸部脊椎發展，則出現相應部位疼痛、活動受限或脊柱畸形。在臨證過程中，汪師發現強直性脊柱炎初期和疾病活動時，寒濕之象尤其明顯，患者常喜多加衣被，遇風寒潮濕疼痛加重，遇溫遇熱則疼痛減輕;腰背部位并無明顯紅腫熱痛，即使外周關節受累者，關節局部紅腫熱現象也不明顯。寒性凝滯，寒邪傷人多見疼痛，正如《素問·痹論》云“痛者，寒氣多也，有寒故痛也。”《素問·六元正紀大論》指出:“感于寒，則病人關節禁固，腰脽痛，寒濕推于氣交而為疾也。”寒主收引，寒邪侵襲人體，可使氣機收斂，腠理、經絡、經脈收縮而攣急，《素問·舉痛論》也指出:“寒則氣收”;“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，絀急則外引小絡，故卒然而痛。”強直性脊柱炎患者清晨起床后常會出現腰骶部及全身其他關節晨僵。寒為陰邪，易傷陽氣，即所謂“陰盛則寒”“陰盛則陽病”，陽虛則內寒，陽虛寒邪內侵，筋骨失于溫煦榮養則疼痛僵硬，活動受限，晨起為陽氣初升尚未隆盛之時，故晨起僵硬癥狀尤為明顯。

汪師認為，寒邪是強直性脊柱炎的主要病理因素，痰濁瘀血閉阻經絡貫穿疾病發生、發展的始終。寒主收引，寒邪侵襲人體，深入骨節，氣血痹阻，不通則痛，使得病者腰脊、肢體關節疼痛。病變日久，陽虛推動無力，外邪阻滯，影響氣血津液的運行，又可變生痰濁瘀血，而見關節僵痛日盛，甚至強直變形。另一方面，瘀血久滯不散，附注筋骨、關節，流注于經絡，伏于督脈，終致脊柱強直;氣血津液凝滯，痰瘀內阻，削伐正氣，則使腎督更虧，外邪乘虛復入，終致骨本病反復發作，纏綿不愈。瘀血痰濁可為誘發強直性脊柱炎的病因，也是病邪作用人體的病理性產物，正如《景岳全書·風痹》云:“蓋痹者，閉也，以血氣為邪所閉，不得通行而病也。”汪師喜用活血化瘀藥，如當歸、赤芍、紅花等，久病痰瘀膠著、經絡閉塞不通，非草木之品所能宣達者，則必借蟲蟻之類搜剔竄透，常隨癥加用全蝎、蜈蚣、蜂房、僵蠶、土鱉蟲等品深入隧絡，攻剔痼結之痰瘀，以通經達絡止痛。誠如葉天士《臨證指南醫案》中云:“邪留經絡，須以搜剔動藥。”

臨床治療本病時，汪師常用陽和湯加減以溫腎壯督，散寒化痰祛瘀，具體用藥為熟地、鹿角片溫補腎精，與川斷共奏強壯筋骨之效，麻黃、桂枝、細辛辛溫散寒，既加強溫經散寒之功能，又開腠理，祛逐表里寒濕，使邪有出路，狗脊祛風濕強腰膝，當歸、紅花活血補血，土鱉蟲、蜈蚣破血逐瘀、散結消腫，白芥子祛皮里膜外之痰，制川烏散寒止痛。諸藥合用，共奏補腎溫陽，散寒化痰祛瘀之功。

3尤善辨位用藥，引經達節

引經藥可以引導藥物直達病所，切中要害。汪師治療本病，善于根據疼痛部位，辨經用藥，使藥力抵達病處，起到引經報使通絡的作用。頸項痛者，常用羌活、炒川芎、葛根;腰背痛者，常用土鱉蟲、桑寄生、骨碎補、炒續斷等;上肢痛者，常用桑枝、羌活、威靈仙;下肢痛者，常用獨活、懷牛膝、防己;足跟痛者，常用皂角刺、淫羊藿;四肢小關節痛者，常用土貝母、貓眼草、蜂房、威靈仙。

4重視調攝，顧護后天之本

脾胃為后天之本，氣血生化之源，五臟六腑，四肢百骸皆賴以所養。若脾傷胃敗，不但運化乏力，增加內濕，而且影響藥物吸收，故汪師臨證十分重視調理脾胃。強直性脊柱炎患者由于外感寒濕，加以治療時過用辛溫香燥、甘味滋補之品，以及西藥伐傷，均可導致脾胃受傷，除見納呆外，尚有胃痛，脘腹滿悶，嘔吐，反酸，大便不調等，面對這種情況，汪師每先調理脾胃，多用四君子湯加砂仁、麥芽、烏梅、陳皮、法夏等健脾和胃，行氣消滯，待脾胃健運，方投以治痹之品，此時就更加有利于藥物的吸收，以直達病所。除藥物治療外，汪師強調患者的起居，首先要避免受寒、受潮、精神緊張等誘因，尤其應避免風寒濕邪的侵襲;飲食宜清淡而富有營養，少食冰凍寒涼之物，以免伐傷脾胃;注意

(下轉第34頁)

(上接第30頁)

勞逸結合，適當休息。此外，疾病靜止期，應加強功能鍛煉，避免畸形發生或加重。

5病案舉例

徐某，男，27歲，2009年9月24日首診。主訴“腰背疼痛3年，加重半年”。患者3年前無明顯誘因出現腰背疼痛，晨起脊背僵硬，活動后緩解，至南京某醫院查HLA-B27陽性，雙側骶髂關節CT示:雙側骶髂關節炎Ⅱ級改變。診斷為強直性脊柱炎，予以口服柳氮磺胺吡啶及非甾體抗炎藥，效果不顯，未堅持用藥。半年前患者腰背疼痛加重，脊背僵硬，活動后稍緩解，伴足跟痛，畏寒喜暖，手足不溫，納食尚可，二便調。舌暗紅，苔白，脈沉細、尺弱。查體:雙側骶髂關節壓痛，雙側“4”字試驗陽性。實驗室檢查:ESR32mm/H，CRP2.26mg/L，ASO、RF均正常。治以溫腎壯督，散寒活血。處方:鹿角片15g，麻黃6g，桂枝10g，狗脊10g，川斷10g，熟地黃10g，當歸10g，土鱉蟲10g，蜈蚣3條，紅花10g，白芥子6g，制川烏10g，細辛3g，甘草6g。共服14劑。

二診:10月8日，患者腰背部疼痛明顯減輕，仍有怕冷，舌暗紅，苔白，脈沉細、尺弱。原方加桑寄生10g，懷牛膝10g。共服14劑。

三診:10月22日，患者上述癥狀均明顯減輕，腰背部疼痛不顯，舌紅，苔白，脈沉細。原方去制川烏、白芥子、細辛，蜈蚣改為2條。共服14劑。

四診:11月5日，患者僅勞累時髖關節稍有疼痛，余癥不顯。原方去鹿角片、熟地黃，加杜仲10g，白芍15g，木瓜10g繼服，以資鞏固。

本病為強直性脊柱炎急性發作，西藥治療效果欠佳而求治于中醫，辨證屬于腎虛督寒，治宜溫腎壯督，散寒祛瘀。方中君以熟地、鹿角片溫補腎精，與臣藥川斷共奏強壯筋骨之效，麻黃、桂枝、細辛辛溫散寒，狗脊祛風濕強腰膝，當歸、紅花活血補血，土鱉蟲、蜈蚣、白芥子破血逐瘀、散結消腫，制川烏散寒止痛。諸藥合用，共奏補腎溫陽，散寒化痰祛瘀之效。二診患者諸癥減輕，效不更方，另加入桑寄生以加大補腎壯骨、通督活絡之力，并加懷牛膝引藥入腎。三診患者畏寒怕冷癥狀消失，故去制川烏、白芥子、細辛等有毒藥物，蜈蚣減量。四診患者僅勞累時髖關節稍有疼痛，余癥明顯減輕，恐熟地常服滋膩礙胃，去熟地，鹿角片改為杜仲，起補肝腎、強筋骨之效，加白芍、木瓜健脾除濕。