胸部創(chuàng)傷合并肺不張?jiān)\治體會(huì)

【摘要】目的:探討胸部創(chuàng)傷后肺不張的原因和治療措施。方法:回顧性總結(jié)26例胸部創(chuàng)傷后肺不張病例，用單因素、多因素分析找出危險(xiǎn)因素，分析肺不張形成原因及多種治療方法。結(jié)果:全組26例病例，交通傷18例，擠壓傷3例，墜落傷5例，全組采用保守治療。結(jié)論:胸部創(chuàng)傷后肺不張常具有遲發(fā)性、隱蔽性特征，早期預(yù)防、早期診斷、及時(shí)治療是肺不張順利治愈的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】胸部外傷;肺不張;肺挫傷;及時(shí)治療

【中圖分類號(hào)】R641【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1007-8517(2010)14-209-1

胸部創(chuàng)傷合并肋骨骨折較為常見(jiàn)，2004年12月—2008年4月，我院共收治胸外傷合并肺不張26例，均治愈。在治療中取得了一些診治經(jīng)驗(yàn)，為探討肺不張發(fā)生機(jī)制并及時(shí)針對(duì)其危險(xiǎn)因素采取積極治療措施，現(xiàn)將診治體會(huì)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組26例，男16例，女10例，年齡18—54歲。受傷原因:交通傷18例，擠壓傷3例，墜落傷5例。均有多發(fā)性肋骨骨折并肺不張，同時(shí)伴有血?dú)庑?例、顱腦外傷3例、胸腰椎壓縮性骨折2例、四肢、鎖骨骨折8例。其中右肺下葉不張10例，左肺下葉不張7例，右側(cè)中下葉肺不張2例，右全肺不張1例，左全肺不張6例。

1.2臨床診斷

(1)直接征象:患者入院時(shí)均行胸部X線或CT見(jiàn)肺部大片致密扇形或三角形影;8例并血?dú)庑鼗颊咴谌朐簳r(shí)經(jīng)胸腔閉式引流術(shù)后血?dú)庑叵В杂蟹尾粡埗_診。(2)間接征象:氣管縱隔向患側(cè)移位，治療期間出現(xiàn)了咳嗽、多痰發(fā)熱、呼吸困難等癥狀，傷側(cè)肺部呼吸音減弱，甚至消失，分別于傷后2—7d經(jīng)再次檢查胸部X線，健側(cè)代償性肺氣腫，氣管向患側(cè)移位而確診。經(jīng)胸腔閉式引流術(shù)后，肺無(wú)不張，PaO2>60mmHg。12～36h后再次出現(xiàn)呼吸困難，呈進(jìn)行性加重，吸氧狀態(tài)下(3—5L/min)，患者動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2<60mmHg，氧合指數(shù)<200，X線檢查均存在有肺不張及出現(xiàn)廣泛點(diǎn)片狀模糊陰影。

1.3治療方法

首選經(jīng)鼻氣管插管，有血?dú)庑卣咝行厍婚]式引流術(shù)，采取胸部外固定、鎮(zhèn)痛、配合霧化吸入、所有患者給予靜脈輸注抗生素治療，翻身、拍背刺激患者咳嗽排痰，體位引流等常規(guī)治療措施，吹氣球增加氣道內(nèi)壓力，促進(jìn)肺復(fù)張。

2結(jié)果

大部分同時(shí)存在合并傷、血?dú)庑亍⑹中g(shù)、傷后治療與否及就診時(shí)間長(zhǎng)短等因素，手術(shù)與否等兩個(gè)因素同時(shí)存在，提示肺挫傷對(duì)其他因素有明顯的協(xié)同、正交互作用。

根據(jù)本組統(tǒng)計(jì)資料，年齡、呼吸頻率、入院時(shí)血壓、PaO2、PaCO2、嘔吐誤吸史、血?dú)庑亓俊⒗吖枪钦邸⒎尾坎⒋娌　SS值等因素是ARF的危險(xiǎn)因素。

本組保守治療26例，16例經(jīng)3—10d治療均可肺復(fù)張肺不張癥狀明顯好轉(zhuǎn)，呼吸衰竭糾正，轉(zhuǎn)出ICU，呼吸困難得以快速緩解，痰液減少、呼吸音增強(qiáng)，肺復(fù)張時(shí)間2—12h。5例病情危重患者經(jīng)在純氧條件下癥狀改善，血氧飽和度恢復(fù)至90%以上，3—5d后停止使用呼吸機(jī)，經(jīng)人工氣道插入纖維支氣管鏡，觀察支氣管內(nèi)情況，本組患者均無(wú)支氣管損傷情況，2周后拔除氣管插管，繼續(xù)保守治療后治愈。另有5例患者經(jīng)治后病情穩(wěn)定，但仍有肺不張及胸部X線檢查健側(cè)代償性肺氣腫，因而轉(zhuǎn)院行氣管內(nèi)插管及呼吸機(jī)PEEP治療。

3討論

胸部創(chuàng)后合并肋骨骨折在胸部創(chuàng)傷中最為常見(jiàn)，傷后患者因肋骨骨折，局部疼痛明顯，尤其在深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)加重。胸部創(chuàng)傷后肺不張是臨床上多見(jiàn)的一種疾病。有報(bào)道創(chuàng)傷后并發(fā)ARDS危險(xiǎn)因素有:肺挫傷、大量輸血、長(zhǎng)骨骨折、休克，病死率高達(dá)40%。資料顯示胸外傷后片狀肺不張發(fā)生率可達(dá)70%。胸外傷多發(fā)肋骨骨折、血?dú)庑鼗颊叽嬖贏RDS及肺不張高危因素，所以此類患者要高度重視，密切監(jiān)測(cè)，及時(shí)X線及CT檢查，明確肺挫傷范圍，有利于早期診斷對(duì)治療有積極意義。

臨床應(yīng)高度重視的問(wèn)題是，胸外傷后肺不張主要因素，分別以年齡、合并傷、肺挫傷、手術(shù)時(shí)間、血?dú)庑亍⒕驮\時(shí)間等情況為可能的危險(xiǎn)因素，大部分同時(shí)存在合并傷、血?dú)庑亍⑹中g(shù)、傷后治療與否及就診時(shí)間長(zhǎng)短等因素。肺脞傷致肺組織出血、水腫，肺泡表面活性物質(zhì)減少，肺泡萎陷，外傷及疼痛限制了咳嗽，使炎性分泌物及痰液積聚而阻塞支氣管。一經(jīng)明確，應(yīng)安置胸腔引流，既是對(duì)血?dú)庑氐闹委煟帜苡^察胸腔變化，意識(shí)障礙病人誤吸血塊，此時(shí)應(yīng)立即行氣管插管或氣管切開(kāi)，迅速清除呼吸道血液、分泌物等，保持呼吸道通暢。

老年人胸外傷后遲發(fā)性胸腔積液伴肺不張出現(xiàn)往往相對(duì)滯后，對(duì)胸痛耐受力強(qiáng)、受傷過(guò)程陳述不清、外傷不典型、凝血機(jī)制差等多種因素混雜，接診后應(yīng)結(jié)合必要的檢查詳細(xì)追問(wèn)病史，避免厚壁空腔、甚至膿胸形成，給病人造成創(chuàng)傷和痛苦，對(duì)于這一現(xiàn)象在老年復(fù)合外傷患者診治過(guò)程中須引起注意。

因此，臨床應(yīng)高度重視的問(wèn)題是，胸部創(chuàng)傷后肺不張常具有遲發(fā)性、隱蔽性特征，早期預(yù)防、早期診斷、及時(shí)治療是肺不張順利治愈的關(guān)鍵。

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