老年蛛網膜下腔出血的臨床特點分析

【摘要】老年蛛網膜下腔出血表現不典型，易漏診、誤診，為探討早期診斷、提高療效、改善預后方案，對臨床上老年患者體征特點進行總結，以提高治愈率。

【關鍵詞】蛛網膜下腔出血;高血壓;動脈瘤破裂

【中圖分類號】R743.35【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)14-160-1

蛛網膜下腔出血是常見的腦血管病之一，常見的病因是顱內動脈瘤破裂和血管畸形。多在情緒激動或過度用力時發病。可導致顱壓增高，繼發腦血管痙攣。臨床上青年患者多具有典型表現，容易鑒別，而老年人由于表現不典型，易漏診、誤診，死亡率較高。

1臨床資料

1.1一般資料2005年1月-2009年12月我院收治蛛網膜下腔出血患者42例。分為兩組，老年組24例，男13例，女11例，年齡65-86歲。青壯年組18例，男11例，女7例，年齡15-64歲。老年組既往有高血壓病史19例，青壯年組7例。

1.2發病誘因老年組活動發病13例，酒后3例，用力排便1例，睡眠中發病7例。青壯年組活動發病9例，酒后2例，用力排便2例，睡眠中發病5例。

1.3臨床表現老年組:嚴重頭痛5例，眩暈5例，嘔吐6例，背痛及煩躁2例，譫妄、驚厥等癥4例，昏迷2例。青壯年組:嚴重頭痛16例(同時伴眩暈、嘔吐癥狀者9例)譫妄、驚厥等癥1例，昏迷1例。

2治療

患者絕對臥床休息4周以上，保持安靜及大小便通暢，避免情緒激動。高血壓患者同時應用降血壓藥和利尿藥，逐漸降低血壓20%左右;血壓正常者可維持在正常的低水平，即收縮壓維持在90-l04mmHg。降低顱內壓，預防腦疝，防止蛛網膜粘連，用20%甘露醇加氟美松快速靜脈滴注，15-30分鐘滴完，加強脫水，一般用藥l-2周并監測水電解質平衡和心腎功能狀態。止血藥物:6—氨基己酸、對羧基節胺、止血敏等，加入5%葡萄糖液250毫升內靜滴7-10天。對抗腦血管痙攣:發病的第3天開始口服尼莫地平，每次30毫克，每日3次，用至3周或更長。頭痛劇烈、煩躁不安者肌注或口服安定、魯米那、顱痛定或強痛定，常規用量。

3結果

老年組共誤診7例，其中誤診為椎基底動脈供血不足3例，頸椎病2例，高血壓腦病1例，自主神經功能紊亂1例。青壯年組2例誤診為頸椎病。后均經CT檢查(48h內進行)，呈陽性，可見蛛網膜下腔(腦溝、裂、池)高密度改變;腰穿檢查，腦脊液呈均勻血性，證實為蛛網膜下腔出血。

4討論

影響自發性蛛網膜下腔出血預后的因素很多，病因、血管痙攣和治療方法為主要因素。病因不同，差異較大，且老年人患蛛網膜下腔出血征狀不典型，誤診率極高，在未行腰穿及腦CT前，多因無明顯頭痛或腦膜刺激征陰性等易分別被誤診為高血壓病、血管性頭痛及腦梗塞等;有嚴重意識不清、高血壓、嘔吐、偏癱等易被誤診為腦出血。根據文獻及臨床總結老年人蛛網膜下腔出血有如下特點。

4.1并發癥多，死亡率高由于老年人機體應激能力差，臟器功能減退，容易并發肺部感染、消化道出血、心腎功能障礙、水電解質紊亂等，從而導致臟器功能衰竭，死亡率高達31%[1]。

4.2意識障礙明顯年青患者意識障礙較少，大多為一過性，而老年患者出現意識障礙及精神癥狀較多，如呆滯、煩躁、胡言亂語甚至昏迷死亡等。有研究表明[2]:老年患者之所以有多發意識障礙及精神癥狀，可能由于老年患者多有腦萎縮，腦細胞可減少10%-17%，其應激狀態耐受性降低，同時可因其腦動脈硬化，側支循環減少，長期腦供血不足，神經細胞功能減退，加之出血可引起腦血管痙攣，產生缺血、缺氧、水腫等因素導致。

4.3有高血壓病史，發病無明顯誘因者較多肖鎮祥[3]、陳平[4]等研究表明:青壯年蛛網膜下腔出血多因腦血管畸形及顱內動脈瘤破裂，而老年患者則以高血壓動脈硬化性微動脈瘤破裂為主要原因。

4.4起病時劇烈頭痛、嘔吐發生率較低，腦膜刺激征陽性率低由于老年患者多為高血壓及動脈硬化微動脈瘤破裂出血所致，出血速度相對緩慢，出血量較少。且老年人多有腦萎縮，腦室和蛛網膜下腔相對擴大，能緩沖顱內高壓。此外，老年人在高血壓動脈硬化基礎上生理功能減退，感知與反應遲鈍，神經血管腦膜等痛敏感組織退化，對疼痛刺激不敏感，故林伙水等認為[2]:老年患者腦膜刺激征陽性率低或腦膜刺激征出現較晚及不典型等，可能與其出血速度、出血量及年齡等有密切關系。

4.5預后腦動、靜脈畸形引起的蛛網膜下腔出血預后最佳，而血液系統疾病引起的蛛網膜下腔出血預后效果最差。患者的年齡、性別和職業以及第1次發病的嚴重程度，對復發的可能性似無關聯，但高血壓可能增加其危險性。隨著對蛛網膜下腔出血病理生理研究的深入和治療方法的改進，蛛網膜下腔出血的預后已有了很大改善。對蛛網膜下腔出血病人首次血管造影未發現病因者，預后與頭顱CT上積血分布情況有關，屬于“中腦周圍蛛網膜下腔出血”的病人預后較好，再出血的概率也小于其他病人，這些患者的病死率僅6%，而動脈瘤的患者的病死率約為40%。除此之外，其他血管造影陰性的蛛網膜下腔出血病人也比動脈瘤破裂引起的蛛網膜下腔出血預后佳。文獻報道約80%血管造影陰性的蛛網膜下腔出血病人能恢復正常工作，而只有50%的動脈瘤破裂引起的蛛網膜下腔出血病人能恢復健康。

參考文獻

[1] 青紹華，等.老年人原發性蛛網膜下腔出血臨床分析[J].齊齊哈爾醫學院學報，2005(10):29.

[2] 林伙水，許景強.老年人蛛網膜下腔出血38例臨床分析[J].醫藥世界，2006(9):139-140.

[3] 肖鎮祥，孟家眉，丁銘臣.腦血管疾病[M].人民衛生出版社，1979:209-230.

[4] 陳平，張辰昊.老年人蛛網膜下腔出血76例臨床分析[J].中風與神經疾病雜志，2004，21(2):381.