碘鹽,那些事實與誤讀

公眾不知道該如何去理解公共衛生領域的復雜問題，而本應承擔解釋責任的公共機構卻因職責與權力的界限模糊不清，難以取得公眾信任。在碘鹽的紛爭中，多個性質完全不同的問題絞在一起，幾乎打了個死結

2010年7月26日到9月12日，衛生部就最新編制的《食用鹽碘含量(征求意見稿)》正式公開征求意見。新標準擬將碘鹽的最高含碘量調低一半以上，國家現標準規定的食鹽碘含量20毫克/千克-60毫克/千克，修改為食用鹽中碘含量的平均水平為20毫克/千克-30毫克/千克。

網絡上，這條新聞很快被解讀為“我們吃碘過量了”。在媒體去年對碘鹽可能致病的相關報道之后，“究竟是否該實施全民補碘”，又一次成了公共空間的熱門議題。

我們最怕碘，雖然它是最安全的微量元素

對碘鹽，一位網友困惑地寫道:“小時候聽爸爸說，碘鹽一定要快起鍋才放，不然碘就揮發了，沒用了。過了十來年，怎么就變成怕碘，恨不得它蒸發了……”

這個困惑背后的討論，是人類的認識在發展過程中的常態。人類對碘與健康的認識仍是個發展中的領域，現有的證據告訴我們，碘缺乏可引起胎兒或兒童的神經發育障礙，后果很嚴重;碘過量，也會有不良后果，但其嚴重性要遜于前者。目前，對后者的認識僅僅停留在碘過量可能會“誘發和促進”甲狀腺功能減退和自身免疫性甲狀腺炎的“發生和發展”，但對具體人群的致病劑量，目前尚不清楚。另有研究表明，特定情況下，上述癥狀可在停止高碘攝入后自動恢復。

基于上述事實，世界衛生組織的全球營養狀況監測數據庫至今仍將碘缺乏與貧血、維生素A缺乏并列，被認為是衡量某地區營養狀況的指標。一個由世界衛生組織和聯合國兒童基金會支持的國際NGO組織——國際防治碘缺乏病理事會至今仍在堅持推廣普遍食鹽碘化。

曾任美國加州大學洛杉磯分校醫學院內分泌科教授的Guy E.Abraham在2004年出版的教科書《碘醫學史》中寫道:“在所有已知影響健康的微量元素中，對碘的誤會最多，人們也最害怕碘。然而迄今為止，在已知對健康起關鍵作用的微量元素中，碘是最安全的一種。”Guy認為，在所有的微量元素中，碘過量最不可怕。在某些地區，比如日本，因為飲食習慣，雖然沒有額外補碘，但人均每日大約攝入900-1900微克(1000微克等于1毫克)的碘，而相關研究表明:日本的甲狀腺腫發生率低于其他國家，甲狀腺功能減退的發病率卻高于其他國家。

Wolff-Chaikoff效應與“碘恐慌”

缺碘會得“大脖子病”，這個中國古書早有記載。《莊子》中就有關于“癭病”的記載，這種病以“頸前喉結兩旁結塊腫大”為特征;晉代的葛洪在《肘后方》中也有用海藻浸酒治“癭病”的記載。1920年代，一位醫生在醫學雜志上報告了自己利用每日9毫克碘劑治好少女甲狀腺腫大的病例，人們開始用碘治病。

最初，為了補碘，人們需要每日服用藥劑師開出的藥方——通常是稀釋的盧戈氏碘液。但這種方式，相當于要求正常人要每天服藥，非常不便，有人便想到了把碘以一定比例加入食鹽，公眾便可以從飲食中攝取碘了。1920年代，碘鹽在美國就已得到了很好的普及，當時的一位醫生評論認為，“部分原因是宣傳工作做得好，才保證了碘鹽的普及。”

碘的宣傳工作的確做得非常出色。二戰前，碘甚至被很多醫生當做可以改善人類百病的萬能靈藥，直到Wolff和Chaikoff那個備受爭議的實驗。

Wolff和Chaikoff是加州大學伯克利分校的兩名研究人員，1948年，他們發表了在大鼠身上做的一次實驗報告。他們給不同狀態的大鼠腹腔注射用放射性元素標記過的碘，實驗結果顯示，當大鼠的血清碘濃度達到一定上限，其甲狀腺便不會有放射性，也就是說，血清碘濃度過高時，大鼠便不再吸收多余的碘了。由此，兩人得出結論，血清碘濃度過高，阻止了甲狀腺激素的形成，從而導致了甲狀腺功能減退和結節。不過，后來有同行指出，因為兩人并未監測大鼠的甲狀腺激素濃度，他們的數據只能得出甲狀腺不再吸收碘的結論，而且，幾只幸運的大鼠并未出現甲狀腺結節。

針對最后一點質疑，Wolff和Chaikoff認為“那是因為大鼠是嚙齒類動物，大鼠‘幸運地’避開了Wolff-Chaikoff效應。”

無論如何，自Wolff-Chaikoff效應開始，“碘恐慌”在西方世界流傳開來。《碘醫學史》中也寫道:“自此以后，在醫生們眼里，碘幾乎從萬能靈藥變成了避之不及的瘟疫。”

與Wolff-Chaikoff實驗有關的斷章取義的流言還包括碘可以防原子彈的說法。直到冷戰時期，很多美國家庭都會在家里備幾粒碘油丸，如果碰上原子彈襲擊，迅速吞服一粒，你的甲狀腺就不會吸收“帶有放射性的碘元素”了。

一個結論，兩種解讀

1960年代前，各國的碘缺乏防治工作基本上是各自分別進行，直到1980年代，醫學界證實了碘缺乏不僅會引起甲狀腺腫和兒童呆小癥，還有最主要的危害是造成不同程度的兒童腦發育障礙。有研究證實碘缺乏可使人群平均智商降低13.6——這就涉及到一個事關人口素質的嚴重問題了。1983年，學術界提出“碘缺乏病”代替過去“地方性甲狀腺腫”。1985年，世界衛生組織與聯合國兒童基金會合作成立了上文提到的“國際碘缺乏病理事會”，以推進“普遍食鹽碘化”。

1994年下半年，中國的全民食鹽加碘開始在各地陸續普及，在當時的《食鹽加碘消除碘缺乏危害管理條例》中曾明文規定:兩部分人群——高碘地區人群和因治療疾病(特別是甲狀腺疾病)不宜食用碘鹽的人群不食用碘鹽，這部分人群可到鹽業部門專設的商店購買不加碘的食鹽。

自1999年起，現遼寧省副省長、時任中國醫科大學副校長的滕衛平開始了一系列關于不同碘攝入量對甲狀腺相關疾病發病率的調查。調查選取了3個典型的地區樣本——輕度碘缺乏地區、碘足量地區、碘過量地區，共調查了3761位當地居民。

兩年后，滕衛平研究小組的部分研究結果發表在《中華內分泌代謝》雜志上，文章得出結論:碘超足量和碘過量可促進自身免疫性甲狀腺炎和甲減的發生和發展，尿檢中碘含量高于每升200微克是“不安全的”。

2002年的兩會，時任兩會代表的滕衛平受“中華醫學會內分泌分會同仁”的委托，提交了一份議案，要求國家盡快重新審視現行的全民食鹽加碘法規，及早停止在不缺碘地區盲目實行全民食鹽加碘，并呼吁在缺碘地區也應根據當地居民尿碘的檢測結果，有針對性地調整確定食鹽加碘濃度。

2006年，滕衛平的研究組對上述3地持續5年的調查結果發表在《新英格蘭醫學雜志》上，其實驗結論部分寫道:“足量及過量的碘攝入可能導致甲狀腺功能減退及自身免疫性甲狀腺炎”——這是在中國廣受注目并被廣泛引用的一個結論——國人把它當作高碘有毒的證據，且認為該結論得到了權威醫學雜志的承認;但在國外專家那里，這個結論卻成了碘即使吃多了，危害也有限的證據。

就在當期《新英格蘭醫學雜志》上，就有美國伯明翰婦女醫院的Robert D. Utiger博士執筆的評論文章《碘營養——多比少好》。Utiger表示:過去，我們一直沒有大規模人群長期攝入高碘的臨床數據，在滕衛平的調查中發現，“過量的碘攝入與亞臨床型甲減和自身免疫性甲狀腺炎5年累積發病率的微增有關聯，但并不會導致甲亢或亞臨床甲亢。”此外，“在大部分病例中，過量的碘攝入導致的兩種癥狀，臨床上并不顯著，且并不會持續。”

根據滕衛平小組的調查結果，Utiger得出結論，我們勿需擔心高碘攝入，“考慮到碘缺乏所致的嚴重不良后果，長期過量碘攝入導致的小風險是劃算的。”

食碘安全線

碘是生產甲狀腺素的原材料，甲狀腺素在甲狀腺中合成。1個甲狀腺素包含4個碘原子。其他一些由甲狀腺產生的激素，也需要以碘作為生產材料。為了生產這些激素，一個成年人每天至少需要70微克碘，考慮到碘在消化吸收時的損耗，以及其他一些碘損失，世界衛生組織推薦成人每日攝碘150微克，孕婦或哺乳期婦女則為200微克。值得注意的是，上述數字僅僅是推薦值，并非過量就會有害的“安全線”。

為了驗證這個補碘“安全線”，1969年，美國曾利用監獄犯人進行過一次強制補碘實驗——他們給犯人供應含碘量為1000-2000毫克/升的飲用水，實驗進行了5年，受試者并無異樣。

今天，這個安全線在全世界各國家地區或組織機構中，大致相似卻又不盡相同。WHO認為，每日碘攝入量在1000微克以內，是安全的;美國和加拿大將成人的碘攝入量安全線設為每日1100微克;歐洲的食品科學委員會推薦的碘攝入安全線為每日600微克;在我國，通常采用的數值為每日800微克——這個數值來自于天津醫科大學張萬起教授利用健康志愿者進行的過量攝碘實驗。

國際碘缺乏病防治委員會的一份文件提到，美國曾一度因面包爐清洗劑含碘，導致很多民眾每日攝碘量長達10多年處于日均500微克以上，該委員會就此得出結論:“從這件事上看，(碘過量并非威脅公共衛生的緊迫問題)，我們有的是時間，好好策劃，小心解決這個問題。”

沿海地區是否該補碘?

這次事件中的另一個焦點問題是:沿海地區是否需要補碘?

誠然，自然界的碘大多來自于海洋，但僅靠吃海產品，我們能獲得的碘仍非常有限。在區分缺碘、適碘和高碘地區時，通常依據的是當地飲用水的含碘量，比如青海大部分地區的水碘含量為每升0.7微克，屬于缺碘;上海地區則為適碘，水碘含量為每升20微克;渤海灣的部分地區水碘含量可達每升1000微克，是不折不扣的高碘地區。

中國疾控中心營養與食品安全所研究員陳君石告訴本刊記者，“非碘鹽放開呼聲最大的是沿海地區，他們認為自己食用海鮮就不缺碘。其實，海鮮中含碘量很有限，只有海帶類含碘較多。”

陳君石是國家食品安全風險評估委員會的主任委員，7月份，衛生部公布了委托該委員會做出的《中國食鹽加碘和居民碘營養狀況的風險評估》(下簡稱《食鹽加碘風險評估》)，在北京、福建、浙江、上海、遼寧5省中，碘鹽對居民每日碘攝入量的貢獻率在57%-97%之間。其中，碘鹽對上海居民碘攝入的貢獻率為63.5%。在這些地區，如果不食用碘鹽，當地居民的碘攝入就無法達到安全水平。

碘鹽會致癌嗎?

關于碘鹽還有一個重要疑問:它是否會致癌?近期的甲狀腺癌癥高發，是否與這些碘鹽有關?

陳君石否定了“甲狀腺癌高發”的提法，他認為，“乳腺癌、結腸癌等所謂的高發，是有流行病學數據支持的，但目前，并無流行病學數據顯示中國處于甲狀腺癌高發期。”另一方面，他認為，我們看到的癌癥病例多了，“更多地與生活方式的改變有關。”

根據《食鹽加碘風險評估》，“碘攝入過量與甲狀腺惡性腫瘤發生的關系已成為近些年來國內外研究者關注的熱點”。

去年8月，《激素》雜志的一篇文章中，作者回顧30年來全球各地就碘與甲狀腺癌的關系所作的研究，最后指出，據現有結果看，在碘缺乏地區，危險性較高的濾泡狀癌的發生風險高;而在碘攝入過高地區，危險性較低的乳頭狀癌的發生風險高。

對于這個結論，研究者不無謹慎地提醒道，該結論僅表示甲狀腺癌各類型發生的比例變化，例如隨著碘攝入的增加，乳頭狀癌發病率會明顯增加，濾泡狀癌發病率則會降低，但這并不意味著碘攝入過多會引起乳頭狀癌，過少則引起濾泡狀癌。

最后作者總結說，全球各地甲狀腺疾病發病率不斷升高，是個不爭的事實，但沒有充分證據證明碘攝入量會影響甲狀腺癌的發病率。在給本刊記者回信中，國際防治碘缺乏病理事會科技委員會主席漢斯(Hans Burgi)教授表示，“我不認為碘過量與甲狀腺癌之間有任何關聯。”

對中國的現狀，漢斯教授表示:“大部分缺碘的國家都有高碘的地區，但一個由政府精心策劃、食鹽企業精確執行的普遍食鹽碘化方案，并不會帶來碘過量——我們的甲狀腺有專門適應碘攝入量變化的強大的生理機制。”

但問題隨之而來，其他國家的人都怎么吃鹽?

一位居住在美國南部沿海地區的網友說:超市碘鹽和無碘鹽同時供應，價錢也幾乎相同，無碘鹽上醒目地標注了“此鹽不含碘，而碘是種重要的微量元素。”——但他不知道超市售賣無碘鹽，是否因為他居住的是高碘區。

在法國生活的網友“fwjmath”則告訴記者:這里的法規詳細規定，“允許加碘，范圍在每克鹽15-20微克。”他解釋道，“可能你會覺得這規定比較奇怪，這是因為對于食用鹽的規定里邊有一條是，沒有允許的東西就不準加。”法國的超市供應各種規格和價格的碘鹽和無碘鹽，其售價主要跟品牌有關，與是否加碘關系不大。

而在中國，如果放開供應無碘鹽會怎樣呢?

陳君石院士對此表示擔憂，“以現在的輿論形勢，一旦放開，只要無碘鹽價錢不是特別高，必然會有很大一批人專買無碘鹽，從而導致十幾年的食鹽碘化的成果化為烏有。”他斷言，如果放開，“2-3年內就會發現，‘大脖子病’重新出現，也許還會有呆小癥。”在《食鹽加碘風險評估》中，也舉了印度的例子:2000年，印度迫于民間壓力暫停食鹽加碘政策，隨后的幾年內，碘缺乏癥又在各地重現。2005年，印度政府再次實施食鹽加碘，禁止銷售無碘鹽。

著有《吃的真相》的美國普渡大學食品工程學博士云無心也認為，目前的輿論已給公眾造成了“碘過量非常有害，我不要吃加碘鹽，不賣非碘鹽是為了壟斷利益”的印象，其結果就是，越不放開非碘鹽，公眾的這種認識就越深，質疑聲就越強烈。一旦放開，就會被媒體當作一種爭取政治權利的勝利來宣揚，公眾中會有更多的人不顧自己是不是需要補碘，而去“享受”斗爭勝利的果實。

一位公共衛生專家對本次碘鹽事件評論說:“衛生部其實是承受不住壓力，把燙手山芋拋給地方政府，讓他們自己決定。好在這次只是下調上限，20毫克/千克的下限始終沒變。”一位年輕醫生則向記者表示，“是否放開無碘鹽成了一個死結。最近決定下調鹽中的加碘量，實際上是一個和稀泥的做法，對于碘鹽問題的解決并沒有太大的幫助。”

(感謝科學松鼠會成員對本文的幫助)