“不穩定”的心絞痛

已是午夜時分，快要退休的唐老師還在批改作業。為了消除困意，他吸了支煙，又喝了杯濃茶，又過一會，實在撐不住，才倒在沙發上睡了。大約清晨4點多，他從噩夢中驚醒，感到胸口劇痛，不敢喘氣，也不敢活動，有一種瀕死的恐懼感，他忍不住喊出聲來。老伴忙叫醒兒子把唐老師送到醫院。經過一系列檢查，結合曾患有冠心病病史，唐老師被診斷為不穩定性心絞痛，服藥后有所緩解。醫生讓他住院治療，他卻執意要回家。唐老師心想，既然是“不穩定性”的，那就不是真正的心絞痛。

沒想到回家的第三天清晨，唐老師又出現胸口疼痛，而且情況比上次重得多。到醫院一檢查，已是廣泛性心肌梗死。雖經多方搶救，仍未能挽回他的生命。

痛定思痛，人們不禁疑惑，心絞痛離心肌梗死究竟有多遠?對心絞痛患者來說，“穩定”和“不穩定”哪種更危險?

“不穩定”的猝死信號

不穩定性心絞痛往往是急性心肌梗死和猝死的前期信號，是介于穩定性心絞痛和急性心肌梗死之間的一種狀態，比普通的心絞痛更為嚴重和危險。

不穩定性心絞痛的典型特點，是在休息時出現心前區或胸骨后壓榨性疼痛或有窒息樣感覺，常在后半夜或清晨發作;疼痛時間較長，逐漸加重;部分患者可表現為悶痛、心前區燒灼感，少數不穩定性心絞痛患者的胸痛癥狀并不典型，尤其以老年人、糖尿病或女性患者多見，其首發癥狀可能僅僅是胸悶、針刺樣疼痛，無明顯的放射痛等，容易被誤診。

治療用藥，馬虎不得

一旦診斷為不穩定性心絞痛即應認真對待，千萬馬虎不得。一般應采取以下措施:

☆ 首先患者要善于自我心理調整，避免情緒劇烈變化。如果感到不舒服，家屬應立即督促和陪伴其去醫院檢查治療。

☆ 臥床休息、吸氧、心電監護，以防心肌梗死和心臟猝死發生。

☆ 基礎用藥包括硝酸鹽、鈣拮抗劑和β-受體阻滯劑聯合應用，可有效緩解心絞痛發作，解除冠狀動脈痙攣及狹窄，防止演變成心肌梗死。

硝酸酯類藥物 主要目的是控制心絞痛的發作。發作時應口含硝酸甘油，初次服用的患者先含1片為宜，若無效，可在3～5 分鐘之內追加1次;有含服經驗的患者，癥狀嚴重時也可1次含服2片。

心絞痛發作時若連續含服硝酸甘油3～4片仍不能控制疼痛癥狀，需采用硝酸甘油或硝酸異山梨酯靜脈滴注。

鈣拮抗劑 硝苯地平為不穩定性絞痛的首選用藥，一般劑量為10～20 mg(毫克)，每6 小時 1次，病情穩定后可改為硝苯地平緩釋或控釋制劑。地爾硫卓較常用于控制心絞痛發作。一般使用劑量為30～60 mg，每日3～4次。該藥可與β-受體阻滯劑合用，但需密切注意心率和心功能變化;已有竇性心動過緩和左心功能不全的患者，禁用此藥。

β-受體阻滯劑此類藥對控制不穩定性心絞痛患者癥狀及改善其預后均有好處，首選阿替洛爾、美托洛爾和比索洛爾等藥物。除少數癥狀嚴重者可采用靜脈推注外，一般主張口服給藥。劑量應個體化，根據癥狀、心率及血壓情況調整劑量。阿替洛爾常用劑量為12.5～25 mg，每日2次;美托洛爾常用劑量為25～50 mg，每日2～3次;比索洛爾常用劑量為5～10 mg，每日1次。

☆ 抗凝治療多用阿司匹林口服或肝素靜滴，以防止和減少病變部位血栓形成及擴展。

阿司匹林 急性發作期阿司匹林劑量應在每天150～300mg，3天后可改為小劑量即每天50～150 mg維持治療;禁用阿司匹林的患者，可采用噻氯匹定或氯吡格雷替代治療，使用時應注意經常檢查血常規，一旦出現明顯白細胞或血小板降低應立即停藥。

肝素 靜脈肝素治療常用于癥狀較重的患者。

反復發作可行介入治療

若不穩定性心絞痛患者存在以下情況，應考慮行緊急介入治療或冠狀動脈搭橋術:

☆ 經內科強化治療，心絞痛仍反復發作。

☆ 心絞痛發作時間明顯延長(超過1小時)，藥物治療不能有效緩解癥狀。

☆ 心絞痛發作時伴有低血壓、急性左心功能不全或伴有嚴重心律紊亂等情況。

不穩定性心絞痛行介入治療的主要目標是迅速開通“閉塞”的病變血管，恢復其遠端供血。對于有多支病變血管的患者，可以不必一次完成全部的血管開通。若患者不適合介入性治療，應選擇冠狀動脈搭橋術。