環甲膜穿刺加纖支鏡直視下麻醉在氣管內支架植入術中的應用

摘要目的:探討環甲膜穿刺加纖支鏡直視下麻醉在氣管內支架植入術中的應用。方法:12例晚期癌性氣道狹窄患者在環甲膜穿刺加纖支鏡直視下麻醉，并行氣管內支架植入術，觀察病人麻醉效果。結果:麻醉效果優占58.3%，良占25%，差占16.7%;有效麻醉時間約25土4min。結論 環甲膜穿刺加纖支鏡直視下麻醉能有效保證病人術中生命安全且方便手術操作。

關鍵詞癌性氣道狹窄 纖支鏡 支架置入術

中圖分類號:R4文獻標識碼:A

環甲膜穿刺近年來國內外開展氣道支架置入術治療腫瘤等引起的惡性氣道狹窄，起到了延緩病情、緩解癥狀、改善患者生活質量的顯著效果。①術前麻醉的方式及效果是決定經纖支鏡氣道內支架置入術成功的重要因素之一。自2007年9月份起，我院呼吸內科完成了氣管內置入支架治療氣管惡性腫瘤引起的氣管狹窄患者12例，其中均采用環甲膜穿刺加纖支鏡直視下麻醉，均取得了滿意的麻醉效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

12例均為我院呼吸內科住院病人，男8例，女4例;年齡43~83歲。其中氣管癌6例，右主支氣管癌4例，食管癌氣管轉移和放療后氣管狹窄各1例。呼吸窘迫癥狀持續15~90天，平均39.2天。其呼吸困難特點為呼吸深快、費力，患者必須采取端坐位，并常感胸廓緊束，嚴重憋氣，并伴有犬吠樣咳嗽，兩肺均可聞及廣泛性吸氣相哮鳴音。其中3例患者呼吸困難極度嚴重，并逐漸開始出現神志改變和脈搏細速，四肢濕冷，血壓下降等休克征象，同時血氧飽和度進行性下降，甚至經皮血氧測不出，瀕臨窒息死亡。

1.2 材料

均采用OLYMPUS—P40及其配套設備，并行床邊持續心電監測，連續監測患者本人心率、血壓、血氧飽和度等生命指征，同時準備好腎上腺素、地塞米松、多巴胺針等常規搶救藥物，纖支鏡插入前均涂液體石蠟油。

1.3 方法

術前常規肌注阿托品針0.5mg，然后隨即行環甲膜穿刺麻醉(術前向患者說明操作目的，消除其顧慮，爭取其配合)。患者平臥或坐位，頭稍后仰，保持正中位，環甲膜前頸部皮膚常規消毒，穿刺者穿戴無菌橡膠手套。左手示指和拇指固定環甲膜處的皮膚，右手持注射器垂直刺入環甲膜1~1.5cm，到達喉腔時有落空感，回抽注射器有空氣抽出并證實針頭在氣管內，隨即注入2%利多卡因3~5 ml。穿刺注藥時囑患者勿吞咽及咳嗽，注射速度要快，注射完畢后迅速撥出注射器及針頭，以消毒干棉簽壓迫穿刺點片刻。

患者環甲膜穿刺成功后，隨即行纖支鏡直視下麻醉，并根據患者麻醉效果是否經纖支鏡活檢孔帶氣注入利多卡因(3-10ml)到氣管、各級支氣管。

麻醉效果判斷以纖支鏡通過聲門進入氣管的反應程度來判斷麻醉效果:優:聲門開放良好，插鏡順利，患者安靜，無咳嗽及惡心;無需繼續追加氣管滴注麻醉。良:聲門開放良好，插鏡尚順利，纖支鏡進入氣管后患者有輕咳嗽<7聲;無需或少量追加利多卡因(3-5ml)氣管滴注麻醉。差:聲門開放不良或聲門不易開放，插鏡不順利，患者劇烈咳嗽、憋氣、有輕度紫紺，需追加利多卡因5-10ml或插鏡失敗。

統計學方法:數據用均數€北曜疾畋硎荊捎胻檢驗。

1.4 結果

12例不同病人麻醉效果觀察:(1)優7例 58.3% ;良3例，占25% ;差2，占16.7%。(2)患者的有效麻醉時間為35土4min，手術時間為24土6min。(3)檢查中重復使用麻醉藥物量，效果為優者無須再使用，良好者術中復注2%利多卡因2~5ml，差者多次重復注入2%利多卡因，總量約5~10ml。

觀察患者血流動力學及血氧飽和度的變化:麻醉前、麻醉成功后、支架置入前收縮壓、舒張壓、心率、血氧飽和度等無明顯變化(P>0.05);支架置入成功后心率、血氧飽和度等兩項指標與麻醉前比較，均有明顯改善(#P<0.05)。(具體見下表)

患者血流動力學及血氧飽和度的變化

注:P>0.05，#P<0.05。

1.5 隨訪

12例手術均獲成功。術后呼吸困難立即緩解，血氧飽和度恢復至90%以上。術后4例患者出現刺激性咳嗽，痰液中雜帶少量新鮮血絲;其中3例患者3天后上述癥狀逐漸好轉，l例持續未緩解。術后患者最長存活時間92天，最短14天，平均48.8天。

2 討論

目前經纖支鏡檢查及治療術前局部麻醉方法有六種，分別為噴霧法或吸入法、氣管內滴注法、含漱法、環甲膜穿刺法、局部神經阻滯法和超聲霧化吸入法等是目前經纖支鏡檢查及治療術前局部麻醉方法，但常用的是噴霧法、超聲霧化吸入法和環甲膜穿刺法。②環甲膜位于環狀軟骨和甲狀軟骨之間，為圓錐形有彈性的纖維結締組織膜。因其位置表淺，無重要的血管、神經及特殊的組織結構，且終生不鈣化，因此是穿刺或切開最方便、最安全的部位。癌性重度氣道狹窄病人臨床表現為嚴重的呼吸困難和吸氣”三凹癥”，甚至昏迷不醒，呼吸循環衰竭;此時氣道內若不急診放置支架，保持氣道通暢，患者隨時可能窒息死亡。在這緊急情況下，時間就是生命，麻醉起效及持續時間、麻醉效果將直接影響纖支鏡檢查及氣管內支架置入手術的成功與否。麻醉不當或效果不理想時常出現如紫紺、缺氧、喉及支氣管痙攣，甚至心臟驟停等嚴重并發癥;而在檢查及治療過程中常出現的血壓急劇升高、心率加快，氣管內出血、血氧飽和度下降是導致上述操作常見失敗原因。③目前利多卡因仍是纖維支氣管鏡檢查麻醉藥物的第一選擇。④噴霧法需手工向下噴霧，產生氣道平滑肌刺激發生嗆咳的幾率大，霧粒形成水滴從黏膜表面滲入氣管又增加氣道阻力。常規超聲霧化吸入麻醉因需時間較長、起效慢，具體操作繁瑣、患者的耐受配合等因素影響，效果難于肯定。環甲膜穿刺法目前被公認為效果最好的方法，⑤但其為有創操作，具有一定的危險性，特別是女性患者，喉結不突出，穿刺比較麻煩，容易失敗，給患者造成一定的心理壓力。在日常的臨床實踐中，單一的麻醉方法僅能對上呼吸道或下呼吸道起到麻醉效果。另外行氣管內支架置入術過程中，除我們常見的纖支鏡檢查外，置入支架時尚需一段時間;因此行支架植入術所需的良好的麻醉時間較纖支鏡檢查的麻醉時間稍長;故目前臨床上常常將多種麻醉方法聯合使用，以達到良好的麻醉效果及理想的時間。本文觀察顯示環甲膜穿刺加纖支鏡直視下麻醉在氣管內支架植入術前的麻醉中取得滿意的效果及安全性，且未出現穿刺部位皮下氣腫及出血;均在理想的麻醉時間內完成手術操作。環甲膜穿刺加纖支鏡直視下術前麻醉增加了手術的安全性，提高了麻醉效果，可作為纖支鏡下氣管內支架置入術首選術前麻醉方法之一。

注釋

①Colt HG，Dumon JF.Airway stents.Clin Chest Med，1995.16:465-478.

②張天洪，李起偉.利多卡因氧氣霧化麻醉行纖支鏡檢查中的臨床應用(附46例報告)[J].中國內鏡雜志，2006.6(4):53.

③李時悅.呼吸內鏡學[M].上海:上海科技出版社，2003:9l-96.

④張珍祥.纖維支氣管鏡應用中的幾個實際問題[J].醫師進修雜志，1999.22(2):l2-l3.

⑤嚴紅艷.纖支鏡術前不同麻醉方法的比較分析[J].臨床肺科雜志，2004.9(1):68-69.