旋髂淺動脈島狀皮瓣修復會陰部創面

劉安堂 江華 章建林

會陰部的原發或繼發創面，皮片移植通常成活率不高，即使成活后也容易攣縮或者破潰[1]，局部皮瓣轉移可充填缺損，且血運豐富、具有較強的抗感染能力，是修復會陰部創面的理想選擇。2004年7月至2009年3月，我們設計旋髂淺血管島狀皮瓣修復各種原因所致會陰部軟組織缺損8例，供區植皮或局部皮瓣轉移后閉合創面，取得滿意療效。

1 臨床資料

本組患者8例（男5例，女3例），年齡32～56歲。致傷原因：電擊傷1例，車禍致會陰撕脫傷3例，燒傷后會陰瘢痕攣縮2例，會陰Paget病2例。創面面積（6 cm ×7 cm）～（10 cm ×12cm）， 均采用旋髂淺動脈軸型皮瓣轉移修復，皮瓣切取面積（7 cm×8 cm）～（11 cm × 13 cm）。

2 手術方法

2.1 術前準備

術前3 d流質飲食、口服腸道滅菌藥物，術前晚排便灌腸，術晨清潔灌腸。清潔創面按常規進行術前準備；感染創面，術前需做好創面膿性分泌物細菌培養+藥敏試驗，以指導術后選擇敏感的抗生素，并做好創面清創換藥，直至感染基本控制，肉芽組織豐富、新鮮。創面準備充分后，用多普勒超聲探測旋髂淺動脈走行，在腹股溝韌帶下2 cm股動脈搏動處與髂前上棘連線，并沿髂嵴向上方延伸，以此線為軸線設計旋髂淺動脈島狀皮瓣，根據會陰部創面的大小和形狀設計較創面面積略大的軸型皮瓣。

2.2 手術過程

患者行全麻，取截石位，常規消毒鋪單。按術前皮瓣設計線，先解剖皮瓣蒂部，顯露腹股溝韌帶及股動脈，沿股動脈向遠側小心解剖，并尋找源自股動脈外側、行向外上的旋髂淺動脈。仔細研究解剖變異情況，若此動脈不可用，則探查對側。若可用，則沿旋髂淺動脈向外側解剖至深淺主支分叉處，結扎切斷深主支，沿淺主支由近向遠順行切取皮瓣。若皮瓣內要包含深主支，則應沿深主支在深筋膜下解剖直至深主支穿出深筋膜后，繼續向遠側掀起皮瓣。皮瓣掀起后將其覆蓋于會陰部創面，周邊縫合固定，皮瓣下常規置負壓引流。供區中厚皮片游離移植或局部皮瓣轉移修復。

2.3 術后處理

術后禁食5～7 d，給予全胃腸外營養支持、敏感抗生素抗感染、活血等治療?；贾苿?～7 d，術后2周拆線。

3 結果

移植的8例皮瓣中，1例出現靜脈回流障礙，經拆除蒂部部分縫線后緩解；1例術中發現皮瓣掀起后遠端血運欠佳，遂改行皮瓣延遲術，二期再行皮瓣轉移；其余皮瓣均一期成活，未發生切口裂開、感染、皮瓣下血腫以及皮瓣壞死等并發癥。術后隨訪8個月至5年，移植皮瓣外觀及形態良好，無明顯臃腫、色素沉著；供瓣區無明顯繼發畸形。

典型病例：男性，36歲，燒傷后會陰部瘢痕攣縮致功能障礙5年余。2005年11月6日入院，查體見會陰部雙大腿內側間蹼狀瘢痕攣縮，肛門處僅有一窄道與外界相通，雙腿外展功能受限，診斷為燒傷后會陰部瘢痕攣縮。2005年11月9日，患者于全麻下行會陰部瘢痕松解+旋髂淺動脈為蒂的島狀皮瓣轉移修復術，剩余創面陰囊瓣轉移修復，供瓣區皮片移植覆蓋，皮瓣切取大小為8 cm×9 cm。術后隨訪2年，皮瓣外觀形態好，雙腿外展功能恢復正常，供瓣區無繼發畸形（圖1-6）。

圖1 會陰部燒傷后瘢痕攣縮圖2 瘢痕松解后形成的繼發創面圖3 清創后根據創面大小設計皮瓣圖4 形成以旋髂淺動脈為蒂的皮瓣圖5 皮瓣轉移，血運良好，供區植皮覆蓋圖6 術后2年隨訪，形態良好

4 討論

會陰部組織缺損的修復是比較困難的，常規的方法是通過反復換藥后，創面培養足夠的肉芽組織，然后清創植皮。基于會陰部凹凸不平的形態，打包包扎甚至負壓吸引輔助，也難以保證植皮固定確實，加上糞便、尿液污染等因素的影響，皮片移植成活率不高，即使成活后也容易攣縮或者破潰[1]。會陰部創面的修復，不僅要充填缺損，獲得良好的外形，而且還要求移植組織的血運豐富，具有較強的抗感染能力。因此，局部皮瓣轉移覆蓋會陰部創面，是一種理想的選擇，常用的皮瓣有闊筋膜張肌皮瓣、股薄肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、股直肌肌皮瓣、縫匠肌肌皮瓣等[2-5]。我們嘗試應用旋髂淺動脈軸型皮瓣修復會陰部組織缺損，效果良好。

旋髂淺動脈軸型皮瓣，又稱腹股溝皮瓣，其血供主要為旋髂淺動脈及其伴行靜脈。旋髂淺動脈通常起源于股動脈，其起始點（大致在腹股溝韌帶中點下1～3 cm）和起始口徑（0.8～1.8 mm）有較多變異[1，6]，但走行和分布卻較為恒定[6－7]。解剖研究發現，該動脈包含淺、深兩支：淺支朝上外側髂前上嵴方向走行，近端走在縫匠肌深筋膜上，而遠端則走行于脂肪組織中，在腹股溝前內側區域的中段發出數支直徑在0.3～0.5 mm的穿支；深支則在縫匠肌深筋膜下穿過腹股溝韌帶，并在縫匠肌外側緣處穿出深筋膜進入淺筋膜層，在腹股溝區的前外側部分發出數支直徑0.3～0.5 mm的穿支[6-7]。靜脈系統則基本與動脈平行走行[7]。

本組中，有2例發生血運障礙，1例改行皮瓣延遲術。我們認為，主要是旋髂淺動脈的深淺支的出現率、直徑等有一定變異[1，6]。當淺支比較粗大時，深支通常都比較細??；有時會有淺支缺如的情況出現，這時只有粗大的深支；有時，淺、深支的終末支與旋髂深動脈、腹壁下動脈深支及旋股外側動脈的穿支之間有一些吻合支[7]。根據上述走行規律，術前應先用多普勒超聲探測血管走行，切取皮瓣時應先解剖血管蒂，皮瓣應盡量將旋髂淺動脈的深、淺支都包括在內，除非解剖血管蒂時發現較為粗大的淺支，僅靠淺支即可供養所需切取的皮瓣，可保證皮瓣的血供確實。這樣形成的皮瓣內包含縫匠肌筋膜和Scarpa筋膜，可歸類于A型筋膜皮瓣[8]。另外，皮瓣掀起時要邊解剖邊將皮瓣邊緣皮膚與深筋膜間斷縫合，否則皮瓣與深筋膜脫離，皮瓣易壞死。術中若發現遠端皮瓣血運欠佳，則可改行皮瓣延遲手術，二期再行皮瓣轉移。

旋髂淺動脈軸型皮瓣，可以帶蒂轉移修復腹部、會陰部的組織缺損和陰莖再造[9]，還可游離移植用于上肢、頭頸部等部位的組織重建[7，10]。以其深支或淺支的穿支形成的穿支皮瓣進行游離移植，應用范圍則更廣，可以修復面部、下頜以及肢端等的組織缺損[6－7，11－12]。該皮瓣具有以下優點：血管走行較為恒定，切取皮瓣較為容易；可形成較大面積的皮瓣，最大可至30 cm×20 cm；供區隱蔽,寬度在10 cm以內的可以直接縫合或者通過進一步的局部皮瓣轉移修復；皮瓣掀起時不破壞主干血管；皮膚質地柔軟、膚色好、彈性佳、無毛，適宜裸露部位創面的修復，對創面深、條件差、有深部組織裸露的創面尤為適用；若皮瓣過厚，還可將皮瓣遠端部位修薄成真皮下血管網皮瓣[1，6－7，9，11－12]。 我們認為，旋髂淺動脈軸型皮瓣修復會陰部原發或繼發組織缺損，切實可行。隨訪結果表明，這是一種較為理想的修復方法。

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