改良Keller手術治療足外翻畸形36例分析

葉飛輪 高富雷

葉飛輪 高富雷

目的探討改良Keller手術治療外翻畸形的臨床療效。方法根據術前對外翻畸形的評估，從切口的設計、近節趾骨的截骨方式和截除量、跖趾關節兩側力學平衡的矯正和術后的康復等幾個方面改良Keller手術。2005年至2009年，采用此改良Keller術式治療趾外翻36例（62足）。所有患者均進行隨訪并獲得相應資料，對趾畸形的矯正程度、疼痛癥狀的改善及行走功能的恢復等進行充分評估。結果本組患者術后隨訪1～3年，療效優46足，良11足，可3足，差2足?？們灹悸蔬_92%，效果滿意。結論改良的Keller手術方法治療外翻，尤其是重度外翻畸形患者，能有效改善足部癥狀，恢復行走功能，并發癥較少。

外翻；改良Keller手術；跖骨

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共36例（62足），均為女性，雙足28例，單足6例；年齡42歲～67歲，平均54.8歲。所有患者均訴足前部及趾疼痛，穿鞋步行不適。X線檢查示第1跖骨頭內側骨贅形成，并伴有囊炎，足橫弓有不同程度塌陷，另存在有第2～3跖骨頭下痛性胼胝體?；颊咝g前均測量外翻角（HVA）及第1、2跖骨間角（IMA），結果示：HVA為18°～57°，平均37.6°；IMA為10°～16°，平均13.2°。

1.2 手術方法

術前患肢上止血帶，采用腰麻，于第一跖趾關節內側設計梭形切口，切除因骨贅增生突起而形成的多余且增厚的皮膚組織，以弓形向上呈舌狀瓣切開跖趾關節囊[2]，再分別向背側、跖側剝離，翻開并顯露跖骨頭內側骨贅和近節趾骨的近端，用擺鋸沿跖骨頭內側矢狀溝切除增生骨贅，并用骨剪修整截骨緣。再將近節趾骨從跖骨頭處脫位，以擺鋸切除趾骨近端約1/4，使截骨后的跖趾間隙在0.6～1.0 m之間，再用骨銼將截骨面仔細磨光修整，使其成圓鈍的球凹狀，以適應跖骨頭關節面。然后外翻狀態下牽引趾，經關節腔切開并松解外側的攣縮關節囊，并可在剝離后將位于趾骨近端外側的內收肌腱予切斷，使得跖關節恢復至中立位，再將截骨后殘留的部分骨膜及軟組織，縫合后覆蓋于跖骨頭和趾骨近端之間，以防止術后的摩擦性疼痛。最后，剝離并切除增厚的囊內側壁組織，保留外壁以覆蓋骨贅切除后的粗糙骨面，4號線重疊縫合關節囊瓣。放開止血帶后徹底止血，逐層縫合切口，在第1、2趾間放置紗布墊，以使趾處于輕度內翻位，并用棉墊加壓包扎足前部。

1.3 術后處理

早期囑患者抬高患肢臥床休息，術后3 d待疼痛緩解后盡早開始趾的拔伸訓練，術后7 d則開始進行跖關節的主動伸屈活動，術后2周拆線?；颊呖上碌赜米愀撝匦凶?，后逐漸加強功能鍛煉，直至恢復正常行走。

1.4 療效評定

2 結果

本組36例（62）足術后隨訪1～3年。術后4周均攝患足X線正位片，并測量HVA和IMA，結果：術后HVA為12°～19°，平均15.3°；IMA為7°～12°，平均9.6°。術后患足外形均感滿意，行走時疼痛癥狀基本消失，足橫弓塌陷大部分得到恢復，足底部胼胝體消失或明顯減輕，未出現轉移性跖骨痛或內翻等并發癥(圖1)。術后療效評估結果示：優46足（74%），良11足（18%），可3足（5%），差2足（3%），優良率為92%。

圖1 雙足拇外翻畸形患者手術前后對比（左：術前；右：術后）

3 討論

我們在傳統Keller方法的基礎上作了改進，并結合了軟組織手術的一些優點：①在手術切口的設計上，把關節內側的弧形切口改為梭形切口，以切除長期摩擦增生而變厚的瘢痕皮膚。而呈舌狀瓣切開關節囊，既能使內、外兩切口不處于同一個平面以減少皮膚與皮下組織的粘連，又有利于縫合時能充分收緊內側關節囊，有效地矯正外翻。切除增厚囊的內側壁時保留舌狀瓣的外壁層以覆蓋切除骨贅后的截骨面，還能避免皮膚和骨面粘連造成的摩擦疼痛；②在近節趾骨的截骨量和截骨方式上，我們認為截除約1/4，使得跖趾間隙能容納一指尖即可，截骨量過多會導致趾骨明顯短縮，使伸屈肌腱過于松弛而無力，負重時有明顯跖骨頭下疼痛發生。而截骨方式上，我們將趾骨的截骨面磨光修整為球凹形，以適應跖骨頭的運動，并用部分骨膜和囊組織覆蓋，以期術后跖趾關節恢復功能后，減少摩擦性疼痛和趾活動度受限的可能性；③跖趾關節內外側力學平衡的調整，這在傳統Keller方法中是未被重視的一個方面。生理狀態下，關節內側的展肌腱和外側的收肌腱保持著生物力學的平衡，外翻時展肌腱發生移位，使得收肌失去拮抗，加重外翻。并且，在不少重度外翻病例中，術前查體將外翻趾被動糾正畸形時，患者均感到跖關節外側有不同程度的緊張感，是因為收肌和外側關節囊攣縮所引起[6]。因此，我們將近節趾骨截骨后，在趾骨外翻牽引的狀態下，充分暴露關節腔，經腔面切開松解外側的攣縮關節囊，必要時切斷收肌位于近節趾骨基底外側的斜頭部分。同時，收緊縫合跖趾關節內側的舌形囊瓣。這樣，才能確實而有效地矯正關節內外側的力學平衡，避免外翻的復發，并且還能在一定程度上糾正或改善第1跖骨的內翻，減小IMA；④在術后的治療和康復上，傳統Keller采用克氏針來固定和牽引，也有使用石膏進行6周外固定來確保安全康復的方法[2]。我們只進行簡易固定從而減少了患者的痛苦，同時強調早期的康復干預和功能鍛煉，以防止術后粘連、屈伸無力和趾僵硬等的發生，恢復較快而效果滿意。

[1]中華醫學會.臨床診療指南—整形外科學分冊[M].北京:人民衛生出版社,2009.

[2]馬慎謹,姚振均.改良Keller氏手術矯正外翻療效隨訪[J].中華骨科雜志,1991,11(12):708-710.

[3]趙立力,張英澤,宋朝暉,等.外翻矯形后并發癥的特殊性[J].中國組織工程研究與臨床康復,2006,10(44):29-32.

[5]李全義,李彩鈴,李軍,等.嚴重外翻畸形手術矯治的遠期療效分析[J].中國美容醫學,2007,16(5):27-629.

[6]陳青,孫良智,孫建民,等.改良Keller氏矯形術在外翻中治療研究[J].中國矯形外科雜志,2009,17(7):550-551.

Analysis of Modified Keller Operation in Treating Hallux Valgus in 36 Cases

YE Feilun,GAO Fulei.
Department of Plastic Surgery,Chengdu No.3 People′s Hospital,Chengdu 610031,China.

ObjectiveTo investigate clinical effect of modified Keller operation on hallux valgus.MethodsAccording to preoperative evaluation of hallux valgus deformity,traditional Keller operation was modified in some aspects such as incision design,osteotomy of proximal phalanx,the mechanical balance on both sides of metatarsophalangeal joint and rehabilitation after surgery.From 2005 to 2009,62 feet of 36 patients were treated with modified Keller operation.All patients were followed up and the degree of deformity correction,the improvement of pain and the recovery of walking function were fully evaluated.ResultsAll cases were followed up for 1 year to 3 years and nearly 92%of the patients had good results.ConclusionModified Keller operation is an effective method for the patients with hallux valgus especially with severe deformity and can markedly improve the symptom and function of foot,but less complications.

Hallux valgus;Modified Keller operation;Metatarsal bone

R622

A

1673－0364（2010）05－0279－03

2010年7月11日，

2010年8月25日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2010.05.011

610031四川省成都市成都市第三人民醫院整形美容科。