比索洛爾治療充血性心力衰竭的早期反應及其藥理特點

李作坤 馮婷 朱安平 馮強

臨床上，現已將β-受體阻滯劑治療充血性心衰寫入指南［1］，其療效多在治療3月后顯現，然而其治療早期卻存在較重的不良反應［2］。為提高患者對β-受體阻滯劑治療耐受性、依從性，本研究觀察了比索洛爾治療CHF早期對患者血壓、心率、心衰癥狀的影響及作用特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 23例均為本院2006年2月至2009年7月住院患者。其中擴張型心肌病(按1995年WHO/ISFC標準)14例，缺血性心肌病(按2008年標準)9例，男15例，女8例。年齡24～70歲。NYHA心功能分級Ⅱ級10例，Ⅲ例13例，病程2～24平均(6.2±2.4)月。有以下情況不納入觀察范圍:①收縮壓低于100 mm Hg者;②PR＞0.24 s的一度房室傳導阻滯者或有二、三度房室傳導阻滯者;③心率過快(大于100次/min)或過慢(小于55次/min);④竇性停搏;⑤支氣管哮喘者。

1.2 設計及投藥方法 全部患者入院時行常規化驗、心電圖、動態心電圖、胸片及超聲心動圖測量左室收縮未內徑(LVESD)，舒張未內徑(LVDED)、射血分數(EF)，經抗感染、抗心衰治療后臨床情況穩定4～5 d，重新評估心功能，在洋地黃、硝酸酯類和血管緊張素轉換酶抑制劑和(或)利尿劑基礎上加用比索洛爾，從1.25 mg 2次/d開始，每2周劑量加倍，直到平臥靜息心率達55～60次左右為止或最大耐受劑量為止。均觀察1.25、2.5 mg時前兩天用藥前臥位心率、血壓和服藥后 15、30、45 min 以及 1、1.5、2、3、6、10 h 心率、血壓及心功能變化。

1.3 統計學方法 計數資料以χ2檢驗，計量資料以均數±標準差(x±sD)表示，通過SPSS統計程序分析處理。以P＜0.05作為具有統計學顯著意義的界限。

2 結果

表1 比索洛爾治療CHF初期低血壓、肺部啰音增加發生情況(n=23)

比索洛爾治療CHF早期心率、血壓反應:服用首劑比索洛爾1.25 mg后，心率從15 min開始減慢，1.5 h達高峰，并能有效維持10 h，收縮壓(SBP)與心率基本呈一致性改變;當劑量增到2.5 mg時0.5 h后心率開始下降，2 h后心率降至最低點并能持續作用10 h，收縮壓(SBP)與心率基本呈一致性改變(見圖1);對開始1.25 mg及劑量增至2.5 mg前兩日心率的影響比較，口服首劑比索洛爾1.25 mg對心率、血壓的影響比第2天1.25 mg的顯著，而當劑量增加到2.5 mg時，其連續2 d觀察其對心率影響亦有類似現象存在(見圖2)。目標劑量為(5.11±2.19)mg/d。服用首劑比索洛爾后患者出現疲勞、乏力、肺底濕性啰音增加等癥狀，無需特別處理，或加用和(或)加大口服利尿劑即可，對部分出現喘息明顯，不能平臥者要靜脈給予速尿支持;對部分出現全身濕冷、面色蒼白，表現為低血壓或心源性休克，需要緊急處理者(見表1)，可加用氨茶堿或多巴胺、多巴酚丁胺靜脈滴注，以迅速改善癥狀。對這類患者比索洛爾劑量加倍間隔時間相對要長，少數可達3～4周。心衰癥狀加重或低血壓發生以首日服用比索洛爾和劑量加倍日最明顯(見表1)，且首日反應重者在其后的服藥期間需要更多的藥物干預才能耐受。

圖1 比索洛爾1.25 mg初次及加倍時當天對血壓、心率的影響

圖2 1.25 mg及加們后(2.5 mg)比索洛爾初始2 d對心率的影響比較

3 討論

比索洛爾是苯氨丙酸的衍生物，為選擇性β1-受體阻滯劑，無內源擬交感活性，具有親水、親脂雙重特性，其生物利用度高，血漿半壽期長達10～12 h，與本臨床觀察是一致的。本研究觀察到比索洛爾治療心衰時存在“首日敏感現象”，即首劑1.25 mg和加倍至2.5 mg時對心率、血壓的影響大于第2天及以后的作用，且在此期間低血壓、肺部羅音發生率顯著高于平時治療觀察期。因此，加強對“首日藥物反應”臨床情況的觀察與處理對于提高β-受體阻滯劑治療CHF的安全性、耐受性有重要臨床意義。從圖1可以看出，比索洛爾治療CHF早期對心率、收縮壓影響的一致性，即隨心率減慢SBP下降，其對血壓的影響主要通過負性變時效應實現的，負性肌力作用為輔。適度的心率對于維持一定的心排量和血壓是很重要的，這也是要從小劑量開始的重要因素;其次，通過對心衰患者比索洛爾首日治療反應情況的觀察，還可大致判斷藥物劑量增加的間隔時間，此可作為臨床用藥的重要參考依據。再次，首日敏感現象作用不存在疾病種類的差別，在擴張型心肌病和缺血性心臟病患者中均存在，但對于心率偏快或較快房顫者其對比索洛爾治療早期反應小，對其耐受性好，藥物劑量倍增間隔時間短，目標藥物劑量大，可達10 mg/d;對基礎心率偏慢、血壓偏低者對其治療反應大耐受性差，藥物劑量倍增間隔時間長，藥物目標劑量小，多在2.5 mg/d。

4 結論

比索洛爾治療CHF早期存在“首日敏感現象”，且通過對這一現象的觀察、處理有助于提高CHF患者對β-受體阻滯劑治療早期的耐受性、安全性，并對藥物劑量增加間隔時間估計提供一定依據;這種反應與疾病種類無關，與患者自身心率快慢、基礎血壓高有關。

［1］中華醫學會心血管分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南.中華心血管病雜志，2007，35(12):1076-1095.

［2］Bristow MR.beta-adrenergic receptor blockade in chronic heart failure.Circulation，2000，101(5):558-569.