我院2004～2007年間革蘭陰性菌分離及耐藥情況分析

張紅艷 吳緒偉 肖誼 黃云昆 李婭

由于抗菌藥物的大量使用和細菌變異，致病性耐藥菌株越來越多，感染菌對抗菌藥物的耐藥性成為研究控制感染的一個重大課題，連續性的藥敏監測可為臨床用藥提供更好的指導。感染病原菌中，革蘭陰性菌占據重要地位，是臨床常見的病原菌和院內感染菌，其耐藥性發生變遷并呈嚴重多重耐藥，給臨床治療帶來極大挑戰。為了解我院臨床分離革蘭陰性菌的分布及耐藥情況，指導臨床合理使用抗菌藥物，我們對2004年1月至2007年12月我院臨床分離的革蘭陰性菌進行分析，結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來源 昆明市延安醫院2004年1月至2007年12月門診及住院患者臨床標本中分離的革蘭陰性菌共2612株。細菌培養和鑒定按《全國臨床檢驗操作規程》，同一患者多次同一細菌按一株計算。

1.2 細菌鑒定和藥敏試驗 細菌鑒定采用API鑒定系統，藥敏試驗采用紙片瓊脂擴散法(K-B法)，結果按NCCLS標準判定。

1.3 質控菌株 采用大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯桿菌ATCC 700603和銅綠假單胞菌ATCC27853。以標準菌株大腸埃希菌ATCC25922和肺炎克雷伯菌ATCC700603分別作為產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)陰性和陽性對照菌。

1.4 數據統計分析 采用世界衛生組織WHONET-5軟件分析結果。

2 結果

2.1 病原菌分布情況 分離革蘭陰性菌中居前五位的常見病原菌為大腸埃希菌(32.81%)、銅綠假單胞菌(17.38%)、克雷伯菌屬(12.28%)、嗜麥芽窄食單胞菌(6.89%)和枸櫞酸桿菌(6.01%)。大腸埃希菌和銅綠假單胞菌占分離革蘭陰性菌的一半多(50.19%)，大腸埃希菌分離率每年均居第1位，并呈逐年增加趨勢;銅綠假單胞菌僅在2006稍次于克雷伯菌屬而居第3位，其余年份均居第2位。腸桿菌屬和非發酵菌在革蘭陰性菌感染中占據著首要地位(見表1)。

表1 2004～2007年我院臨床分離革蘭陰性菌的分布

表2 2004～2007年我院產ESBLs大腸埃希菌和克雷伯菌屬的分離

表3 產ESBLs菌與陰性ESBLs菌耐藥率比較

表4 革蘭陰性菌對各類抗菌藥物物的耐藥性

2.2 產ESBLs檢出情況 四年間，產ESBLs大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的檢出率分別為59.28%、48.21%。ESBLs菌總檢出率為56.16%。ESBLs檢出率呈逐年上升趨勢(詳見表2)。

2.3 產ESBLs菌與陰性ESBLs菌耐藥率比較見表3。

2.4 其他革蘭陰性菌對各類抗菌藥物的耐藥性見表4。

3 討論

從2004年1月至2007年12月我院臨床標本共分離的革蘭陰性菌分布情況看，腸桿菌科細菌和非發酵菌是臨床分離的主要革蘭陰性桿菌，腸桿菌科細菌又以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主;非發酵菌以銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌和鮑曼不動桿菌為主。腸桿菌科細菌的分離率高于非發酵菌，與國內報道一致。但我院分離傷寒沙門氏菌屬比例升高，居革蘭陰性菌的第七位，與本地區連續細菌監測報道一致［1］，表明傷寒菌在本地區仍有散在流行，在病原菌感染的診斷中不容忽視，應加強食品衛生管理和預防工作。

產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)是由革蘭陰性桿菌產生的最重要的一類β-內酰胺酶，是大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌屬產生耐藥的主要機制。自1983年最先在德國發現一株肺炎克雷伯菌產ESBLs后，世界各國陸續發現了產ESBLs菌株，檢出率逐年增多。ESBLs是一種質粒介導的β-內酰胺酶，能賦予細菌水解頭孢菌素類、單酰胺類抗菌藥物以及青霉素類藥物，在體外試驗中可使第3代頭孢菌素和氨曲南的抑菌環縮小，加入酶抑制劑如克拉維酸、舒巴坦等可使其抑菌環擴大，臨床對β-內酰胺類藥物耐藥，但對碳青霉烯類和頭霉烯類藥物敏感［2］。本研究也顯示ESBLs陽性菌僅對β-內酰胺酶抑制劑復合劑、碳氫酶烯類藥物敏感，對頭霉素類的頭孢西丁和氨基糖甙類的丁胺卡那較敏感，對青霉素類藥物、頭孢類包括頭孢四代頭孢吡肟的耐藥率高達100%;但克雷伯對酶抑制劑頭孢哌酮舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦的耐藥率也已達到15.08%和13.3%，ESBLs陰性菌除大腸埃希菌對青霉素類、頭孢唑啉、慶大霉素、左氧氟沙星耐藥率較高，克雷伯菌屬對青霉素、頭孢唑啉耐藥明顯外，對其他類藥物均較敏感。產ESBLs菌可以通過接合、轉化和轉導等形式使耐藥ESBLs陽性菌基因在細菌間擴散，從而造成嚴重的醫院交叉感染，我院四年間，產ESBLs大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌的檢出率分別為59.28%、48.21%，ESBLs菌總檢出率為56.16%，高于國內報道［3，4］，ESBLs檢出率呈逐年上升趨勢與報道一致。提示我院應該加強耐藥菌監測和抗菌藥物的合理應用，控制耐藥菌的產生和擴散。

革蘭陰性桿菌對亞胺培南敏感率最高，腸桿菌科細菌對亞胺培南敏感率100%，但對非發酵菌除對鮑曼不動桿菌敏感外余都有較高的耐藥性，對嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥率達100%，對綠假單胞菌耐藥率為20.92%，這與李蘇利等［5］報道稍有差異，與嚴碧瓊等報道相接近［6］。對嗜麥芽窄食單胞菌的高耐藥性，主要是該菌可產生一種染色體介導的金屬β-內酰胺酶，可水解碳青酶烯類抗菌藥物而對其呈現天然耐藥。碳青霉烯類藥物產生β-內酰胺酶是次要耐藥機制，外膜通道的缺失是其主要耐藥機制，而外膜通道的缺失在非發酵菌中尤為突出有關;有報道，用過亞胺培南抗菌藥物物治療的患者，產生耐藥的概率是未使用過的24倍［7］，此外，抗菌藥物應用產生的選擇性壓力，是導致細菌耐藥率上升的重要因素，細菌耐藥率增高與抗菌素使用密度呈正相關［8］，碳青霉烯類用藥密度的演變導致細菌(銅綠假單胞菌)耐藥性的變異正體現了這一結論［9］，高密度用藥會產生快速耐藥。目前藥敏試驗顯示亞胺培南有較強的抗藥原性，臨床上應嚴格控制亞胺培南的使用，規范用藥，合理用藥，控制用藥，延緩耐藥菌株的產生。

革蘭陰性菌對大多數β-內酰胺類抗菌藥物有較高的耐藥率。青霉素中抗革蘭陰性菌較優的氨芐西林除了對傷寒沙門氏菌還保留較好的敏感性外(耐藥率4.8%)，對其他革蘭陰性菌的耐藥率最低達57.8%;在部分合成青霉素類中抗菌譜最廣、抗菌作用最強、對銅綠假單胞菌有強大抗菌作用的哌拉西林，在本次研究中，對銅綠假單胞菌的耐藥率達29.7%，而對鮑曼不動桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥率則達52.06%和80.73%。單純頭孢類抗菌藥物則除傷寒沙門氏菌外對大部分革蘭陰性菌均表現出較高的耐藥性，一代頭孢菌素頭孢唑啉對變形桿菌耐藥率為最低也達36.15%，二代頭孢菌素頭孢呋辛對流感嗜血桿菌較敏感，耐藥率為6.73%，而對腸桿菌等陰性菌耐藥率高于32%。頭孢三、四代抗菌藥物對主要非發酵菌的耐藥均較高，其中對銅綠假單胞菌的耐藥率為最低也達19.25%，頭孢他啶則對沙雷菌屬和變形桿菌屬敏感;頭孢吡肟則對革蘭陰性桿菌屬細菌保持較好的活性。β-內酰胺酶抑制劑復合劑和碳青霉烯類抗菌藥物對大部分革蘭陰性菌保持較好的敏感性，但對銅綠假單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌敏感性減低，嗜麥芽窄食單胞菌對頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦的耐藥率分別達29.58%和51.65%。廣譜β-內酰胺酶是革蘭陰性菌產生最普遍的酶，也是其對此類藥物耐藥的普遍機制，β-內酰胺酶抑制劑復合劑對大部分革蘭陰性菌保持較好的敏感性正體現了這一機制。同時，β-內酰胺類抗菌藥物在臨床上使用最多，其高密度使用帶來了細菌高耐藥的發生。

氨基糖甙類藥物中，丁胺卡那對變形桿菌、腸桿菌和枸櫞酸桿菌較敏感外，余均有較高的耐藥性。氨基糖苷類鈍化酶是革蘭陰性菌對此類藥物產生耐藥的最重要原因，此外整合子在細菌的多重耐藥尤其是對氨基糖苷類抗菌藥物的耐藥中也起著重要作用［10］;喹諾酮類藥物對大部分革蘭陰性菌和嗜麥芽窄食單胞菌保持較好的活性，這可能與此類抗菌藥物應用相對較少有關。研究顯示［11］，革蘭陰性菌對氨基糖甙類和喹諾酮類藥物的耐藥性也與這些藥物的使用量密切相關。

本研究表明，革蘭陰性菌對大部分抗菌藥物有耐藥性，存在多重耐藥和交叉耐藥，產ESBLs酶細菌比例逐年增多，抗感染治療依然成為新世紀的嚴峻問題，耐藥基因在細菌間的水平傳播是細菌獲得耐藥性的重要機制，加強對抗菌藥物物使用的管理，建立耐藥性監測系統，根據藥敏結果合理選用抗菌藥物，減少耐藥菌株的傳播，提倡抗菌藥物的循環使用，以減緩細菌耐藥的步伐，達到有效控制感染。同時，有創檢查要做好消毒和監管工作，減少醫源性病原菌的感染和帶來的耐藥加重。

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