冠狀動脈支架植入術后MSCTA與DSA對比觀察1例分析

周兵 陳金華 張玉龍

冠狀動脈支架植入術是目前治療冠心病的主要治療方法，而支架內(nèi)再狹窄成為重要的術后問題，大多數(shù)患者冠脈支架后不愿再進行冠脈造影復查，而多層螺旋CT血管成像(MSCTA)對冠狀動脈的檢查簡便、快捷，且診斷準確性高，基本無創(chuàng)，是冠狀動脈支架植入術后復查的理想檢查手段。本文分析1例典型的冠脈支架后再狹窄患者，探討MSCTA對評價冠狀動脈支架植入術后再狹窄所起的作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料 患者男，57歲，反復胸悶、胸痛20余年，以心前區(qū)壓榨樣不適為主，持續(xù)數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘不等，休息及含服速效救心丸后可自行緩解，上述癥狀反復發(fā)作，約2～3次/年，一般以勞累或劇烈運動為主。發(fā)現(xiàn)血壓高、血糖高3年。患者于3個月前局麻下行選擇性冠脈造影+PTCA(球囊擴張)+支架置入術，術中見:右冠優(yōu)勢型，右冠近中段血管狹窄，程度達60%，TIMI3級。術中行右冠狀動脈支架置入術(3枚)，術后未再次發(fā)作胸悶、胸痛等癥狀。術后3個月患者再次出現(xiàn)因勞累后胸痛癥狀，癥狀較以前發(fā)作頻繁，持續(xù)時間較以前延長，約10 min左右。為進一步診治，行CT及導管法冠狀動脈造影。

1.2 冠狀動脈CT血管成像 使用GE公司LightSpeed64排螺旋CT，Ulrich雙管高于注射器，采用心電門控技術進行掃描及AW 4.2工作站進行圖像后處理。

首先鈣化積分平掃用于找出升主動脈根部層面，然后進行20 ml對比劑團注探測循環(huán)時間(timing bolus)掃描，經(jīng)肘部靜脈以5.0 ml/s流率注射對比劑優(yōu)維顯(370 mgI/ml)20 ml加生理鹽水20 ml延遲5 s后在升主動脈根部層面間隔2 s進行多次重復掃描，以探測對比劑循環(huán)時間。然后用多圖像感興趣區(qū)(MIROI)工具在升主動脈根部測量，得到時間-密度曲線，以此計算出延遲時間。經(jīng)肘靜脈以5.0 ml/s流率注射對比劑(注射總量為75 ml)外加生理鹽水40 ml(減少上腔靜脈干擾)進行冠狀動脈增強掃描。采用回顧性心電門控掃描方式，掃描類型Cardiac Helical，掃描參數(shù):患者仰臥位，掃描范圍氣管隆凸至心臟底部，掃描方向為頭足向，管電壓140 kV，管電流420 ～680 mA，轉(zhuǎn)速0.35 s/周，層厚 0.625 mm，視窗20 cm。利用回顧性重建后處理軟件將原始圖像無重疊重建，重建時相選擇40% ～80%(間隔10%)5種，重建層厚0.625 mm，重建間隔0.625 mm，重建視窗20 cm，中心通過心臟，標準窗算法。將重建后的整個心臟圖像傳送至AW 4.2后處理工作站，在多個相位窗上對左、右冠狀動脈及其主要分支進行容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重建(MPR)，篩選出圖象質(zhì)量最佳者用于冠狀動脈造影成像的影像學評價。

1.3 冠狀動脈DSA 采用GE公司Innova 3100數(shù)字減影血管造影機，常規(guī)經(jīng)股動脈穿刺插入6F的冠狀動脈造影導管(Judkins技術)，分別進行左、右冠狀動脈造影，采用的對比劑為優(yōu)維顯(370 mgI/ml)。左冠狀動脈造影采用4～6個體位(左、右肩位，頭、肝、足位，蜘蛛位)進行造影，右冠狀動脈造影采用2～3個體位(左斜45°，左肩位等)進行造影。以6 F的冠狀動脈造影導管直徑為基準，采用血管測量軟件分別對左冠狀動脈主干、左前降支、左回旋支和右冠狀動脈及主要分支血管內(nèi)徑進行測量，從而得到血管腔狹窄程度。

2 結(jié)果

2.1 導管法冠狀動脈造影結(jié)果 右冠狀動脈3枚支架內(nèi)對比劑充盈缺損，狹窄程度80% ～90%，如圖1A，B。

2.2 LightSpeed64排螺旋CT冠狀動脈造影結(jié)果 右冠狀動脈3枚支架內(nèi)對比劑充盈不佳，狹窄70% ～80%，如圖2A，B。

3 討論

冠狀動脈內(nèi)支架置入術因近幾年發(fā)展迅速，現(xiàn)已成為一些冠脈病變的首選介入治療措施。支架置入雖有解除狹窄的效果，但支架內(nèi)再狹窄仍然是個問題。經(jīng)皮冠狀動脈球囊成形術的基礎上行支架置入術是目前臨床較常采用的冠心病治療方法，但部分患者的冠狀動脈支架可出現(xiàn)再狹窄，其主要原因是血管壁受損后內(nèi)膜的過度增殖。因此如何預防并預測支架后再狹窄尤為重要。雖然導管法冠狀動脈造影視為評價冠狀動脈狹窄的金標準，但隨著多層螺旋CT越來越廣泛地應用于臨床，評價冠狀動脈狹窄乃至冠脈支架后通暢程度，已越來越被臨床所接受。

值得一提的是，一方面64層MSCT空間分辨力高，有較高的靈敏度和極高的特異度，沒有前后的重疊，可以清晰顯示管腔的真實情況，在顯示支架內(nèi)彌漫的輕度內(nèi)膜增生方面的確優(yōu)于導管法冠脈造影，漏診及誤診率較小。另一方面，冠脈造影多強調(diào)臨床治療意義，及時治療所謂“罪犯”血管，以及時減輕患者的臨床癥狀，所有64層MSCT冠脈成像對于門診隨訪和臨床術前篩查，以及冠脈支架置入術的評估，都能起到積極的作用。

總之，導管法冠脈造影和64層MSCT冠脈造影評價冠脈支架再狹窄準確性都較高，且64層MSCT冠脈造影簡單、微創(chuàng)，是支架術后隨訪的首選方法之一。

［1］蕭毅，弓靜，田建明，等.64層螺旋CT冠狀動脈造影評價冠狀動脈支架再狹窄.介入放射學雜志，2007，16(5):312-315.

［2］王利東，楊曉光，劉挨師，等.多層螺旋CT冠狀動脈成像技術及其臨床應用.內(nèi)蒙古醫(yī)學院報，2008，30(2):61-64.