Ⅲ度羊水胎糞污染新生兒行為神經測定及其意義

李志輝 劉清 劉杰波 肖政祥 鐘翠芳

在破膜后或者在分娩過程中發現羊水胎糞污染即產時羊水胎糞污染，是嚴重影響圍生兒預后的產科并發癥之一，除易導致胎兒宮內窘迫、吸入性肺炎、胎糞吸入綜合征、新生兒窒息［1］外，對新生兒腦損傷的影響不可忽視［2］。為了解Ⅲ度羊水胎糞污染對圍產新生兒神經行為發育的影響，以便有針對性地進行干預。筆者于2009年4月至2010年2月對Ⅲ度羊水胎糞污染的新生兒進行新生兒行為神經測定，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 羊水胎糞污染的診斷及分度按照《婦產科學》第7版標準［3］。選擇2009年4月至2010年2月分娩的Ⅲ度羊水胎糞污染足月新生兒77例，并符合如下條件:母孕期無妊娠合并癥或并發癥及用藥史，出生時Apgar評分≥8分和出生后無神經系統癥狀體征、胎糞吸入綜合征、低血糖、TORCH感染、電解質紊亂、新生兒高膽紅素血癥及遺傳代謝性疾病的新生兒作為研究對象，按出生時有無活力分羊水胎糞污染有活力組38例，男23例，女15例，胎齡38～40周，體重2680～3790 g。羊水胎糞污染無活力組39例，男24例，女15例，胎齡37～39周，體重2750～3900 g。另選擇同期分娩的母親孕期無異常和出生時無異常的足月健康新生兒40例作為正常對照組，男21例，女19例，胎齡37～40周，體重2560～3850 g。羊水胎糞污染有活力組、羊水胎糞污染無活力組與正常對照組新生兒性別構成、胎齡、體重的差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 各組新生兒均在出生后7 d進行新生兒神經行為測定(NBNA)。NBNA包括:行為能力6項(對光和聲音習慣形成，對格格聲，說話人臉，紅球反應，安慰)，被動肌張力4項(圍巾征，前臂彈回，腘窩角，下肢彈回)，主動肌張力4項(頭豎立，手握持，牽拉反應，支持反應)，原始反射3項(踏步或放置，擁抱和吸吮反射)，一般估計3項(覺醒度，哭和活動度)。按每項0、1、2分計，20項滿分為40分，≤35分為異常。NBNA測定及評分方法按照全國新生兒行為神經科研協作組制定的行為神經方法進行［4］，測定均在新生兒吃奶后1 h，從睡眠狀態開始進行，室溫控制在22℃ ～27℃，室內保持半暗、安靜，全部檢查在10 min內完成。檢查工具有手電筒，長方形紅色塑料盒和小紅球各一個，測定者經過統一培訓并考核合格。

1.3 統計分析方法 所有數據輸入計算機，應用SPSS 10.0軟件包進行統計分析。NBNA評分比較采用方差分析及兩兩比較的q檢驗，NBNA異常率(NBNA總分≤35分新生兒所占比例)比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 羊水胎糞污染有活力組、羊水胎糞污染無活力組與正常對照組等3組NBNA異常率 Ⅲ度羊水胎糞污染新生兒出生后7 d，NBNA總分37～39分59例，≤35分18例，NBNA評分異常率為23.7%，其中羊水胎糞污染有活力組:NBNA總分37～39分28例，≤35分10例，NBNA評分異常率為26.3%;羊水胎糞污染無活力組:NBNA總分37～39分31例，≤35分8例，NBNA評分異常率為20.5%。正常對照組:NBNA總分37～40分40例，≤35分0例，NBNA評分無異常。3組比較，羊水胎糞污染有活力組NBNA評分異常率高于正常對照組(χ2=9.83，P＜0.01);羊水胎糞污染無活力組NBNA評分異常率高于正常對照組(χ2=7.01，P＜0.01);羊水胎糞污染有活力組NBNA評分異常率也高于羊水胎糞污染無活力組，但差異無顯著性意義(χ2=0.309，P ＞0.05)，詳見表1。

表1 3組NBNA評分異常率的比較

表2 3組NBNA的比較各項測定結果比較(±s)

表2 3組NBNA的比較各項測定結果比較(±s)

注:與正常對照組比較，☆P＜0.01;與無活力組比較，★P＞0.05

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2.2 羊水胎糞污染有活力組、羊水胎糞污染無活力組與正常對照組等3組NBNA各項測定結果 由表2可見，羊水胎糞污染有活力組、羊水胎糞污染無活力組NBNA的總分均低于正常對照組(P＜0.01)，而羊水胎糞污染有活力組、羊水胎糞污染無活力組兩組的NBNA總分差異無統計學意義(P＞0.05)。羊水胎糞污染有活力組、羊水胎糞污染無活力組與正常對照組等3組NBNA的五大項目中比較，羊水胎糞污染有活力組、羊水胎糞污染無活力組兩組的行為能力、主動肌張力2項得分均明顯低于正常對照組(P＜0.01)，而羊水胎糞污染有活力組、羊水胎糞污染無活力組兩組的行為能力、主動肌張力2項得分差異無統計學意義(P＞0.05);羊水胎糞污染有活力組、羊水胎糞污染無活力組及正常對照組3組的被動肌張力項得分均差異無統計學意義(P＞0.05);原始反射、一般評價在羊水胎糞污染有活力組、羊水胎糞污染無活力組及正常對照組3組中未扣分。

3 討論

羊水胎糞污染的發生機制目前尚不明確，主要有兩種學說，即“胎兒窘迫”學說和“胎兒成熟”學說。“胎兒窘迫”學說認為:羊水胎糞污染是胎兒宮內缺氧的征象，因為胎兒在缺氧時，為保證生命器官的血液供應，心腦血管擴張而其他血管收縮，腸系膜血管收縮引起暫時性缺氧，以至腸蠕動增加和肛門括約肌松弛，促使胎糞排入羊水中［5］。“胎兒成熟”學說認為:宮內有胎糞排入羊水可能是一種正常的生理現象，是隨著胎兒成熟過程中不斷增強的迷走神經的張力而引起的。羊水中膽紅素及許多腸道的酶類，也證實妊娠晚期胎兒腸道有蠕動［6］。多數產科工作者接受羊水胎糞污染為“胎兒窘迫”學說。近年來有學者研究發現Ⅲ度羊水胎糞污染新生兒，雖然無胎糞吸入綜合征但出生后第2天、第3天腦組織氧飽和度與正常新生兒比較有下降(P＜0.01)，第5天、第7天恢復正常，提示無胎糞吸入綜合征的Ⅲ度羊水胎糞污染新生兒仍有必要進行嚴密監護，以便早期發現腦組織氧供異常并及時處理［7］。汪云［2］對羊水胎糞污染、生后無窒息癥狀與體征的新生兒348例頭顱B超篩查發現新生兒腦損傷發生率為13.5%。以上說明羊水胎糞污染是胎兒宮內缺氧的征象，也與新生兒腦損傷的發生有一定的關系，因此，不可忽視產時羊水胎糞污染對新生兒腦損傷的影響。

圍生期缺氧是造成新生兒腦損傷的主要原因之一，重癥腦損傷可致終生殘疾，而輕癥者的中樞輕微異常，傳統神經反射檢查又難以發現。新生兒行為能力的發現和新生兒行為神經測定的建立及廣泛應用是近30余年來兒科領域的新進展，新生兒行為神經測定能較全面反應大腦的功能狀態，通過測定可發現各種有害因素造成的輕微腦損傷［4］，是檢測新生兒腦損傷的一種實用、經濟、有效和無創傷的臨床檢查方法，是早期發現腦損傷和評估預后的敏感指標。鮑秀蘭［8］認為，新生兒出生后7 dNBNA總分≤35分，提示為輕度腦損傷。本文研究發現，產程中有Ⅲ度羊水胎糞污染，而且母孕期無妊娠合并癥或并發癥及用藥史，出生時Apgar評分≥8分和出生后無神經系統癥狀體征、胎糞吸入綜合征、低血糖、TORCH感染、電解質紊亂、新生兒高膽紅素血癥及遺傳代謝性疾病的足月新生兒出生后7 d有23.7%(18/77)的NBNA總分≤35分，提示這部分新生兒可能存在輕微腦損傷。而造成這部分新生兒NBNA總分低的主要原因是NBNA中的行為能力、主動肌張力等項目扣分過多。行為能力項目如對紅球反應和對說話人臉反應等是檢測新生兒視聽定向能力的指標;主動肌張力是檢測新生兒運動功能發育的指標。如果這些項目扣分過多，提示新生兒大腦皮層功能障礙或中樞神經系統發育不完善，而這兩方面與遠期精神運動發育關系最密切。由于這些新生兒腦損傷程度較輕，所以出生后不一定能看出明顯的功能缺損。因此，筆者認為，對Ⅲ度羊水胎糞污染的新生兒，即使出生時臨床表現正常，也應進行NBNA測定，尤其注意對其行為能力、主動肌張力等項目進行觀察，以便及時發現問題，及早采取針對性的干預措施，把新生兒腦損傷的后遺癥降低到最低限度，對優生優育有重要意義。

［1］Wiswell TE.Handling the meconium-stained infant.Semin Neonatol，2001，6(3):225-231.

［2］汪云.羊水胎糞污染新生兒348例頭顱B超篩查結果分析.中國醫刊，2000，35(9):36.

［3］樂杰.婦產科學.第7版.北京:人民衛生出版社，2009:135.

［4］鮑秀蘭.新生兒行為能力和測查方法.實用診斷與治療雜志，2003，17(6):441-443.

［5］陳香秀，蘇亞娟，錢影.新生兒窒息與羊水胎糞的關系.中國實用婦科與產科雜志，1999，15(5):270-271.

［6］王德智，韓玉昆，劉海棠，等.胎兒窘迫與宮內復蘇、新生兒窒息的診斷與急救.中國實用婦科與產科雜志，2000，16(1):3-25.

［7］魏曉萍，高宇，鐘利若，等.Ⅲ度羊水胎糞污染新生兒74例腦組織氧飽和度研究.中國實用婦科與產科雜志，2005，21(12):739-740.

［8］鮑秀蘭.新生兒行為和0～3歲教育.北京:中國少年兒童出版社，1995:159-161.