宮腔鏡電切術(shù)聯(lián)合媽富隆治療子宮內(nèi)膜息肉44例

西安市第四醫(yī)院婦產(chǎn)科(西安 710004)

梁光華 葉連紅 張曉星

子宮內(nèi)膜息肉(EP)是常見的子宮內(nèi)膜病變之一,此病可發(fā)生于青春期以后任何年齡,常發(fā)生在 35歲以上的婦女,近年來其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢,EP是異常子宮出血的常見原因,且與不孕相關(guān),有一定的惡變率[1],故對于EP患者應行宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉電切術(shù)(TCRP術(shù)),該手術(shù)在宮腔鏡直視下進行操作、損傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復快,是治療 EP的有效方式,可有效的緩解 EP所產(chǎn)生的癥狀,Cravello等[2]報道TCRP術(shù)的成功率約為80%,是治療 EP的“金標準”。但隨著 TCRP術(shù)的廣泛開展,部分患者單純 TCRP術(shù)后EP又容易復發(fā),Garuti等[3]報道經(jīng)產(chǎn)婦和未生育的女性的EP切除成功率分別為84.3%和67.4%。而據(jù)國內(nèi)外相關(guān)資料報道,EP摘除術(shù)后應用孕激素類藥物可減少復發(fā)。我院對44例EP患者行 TCRP術(shù)后聯(lián)合媽富隆治療,復發(fā)率明顯下降,臨床療效較顯著,現(xiàn)分析報道如下。

資料與方法

1 一般資料 回顧分析2004年1月至2008年1月經(jīng)我院宮腔鏡聯(lián)合病理確診為EP的篩選患者 84例,年齡27～45歲,平均36歲,所有患者均有異常子宮出血癥狀,病程為3～12個月不等。EP的宮腔鏡診斷標準參照《婦科內(nèi)鏡學》[4]。EP的組織病理學診斷標準參照《婦產(chǎn)科診斷病理學》[5]:(1)子宮內(nèi)膜息肉三面被覆上皮;(2)子宮內(nèi)膜息肉間質(zhì)由梭形纖維母細胞和結(jié)締組織以及大的厚壁血管組成。84例術(shù)后隨機分為2組,單純 TCRP組(對照組)40例,術(shù)后不給予任何治療;TCRP+媽富隆組(研究組)44例,從術(shù)后第 5天或下次月經(jīng)來潮第5天開始口服媽富隆,每日1片,連用21d為1療程,周期性治療 3個月,治療結(jié)束后復查血常規(guī)、肝腎功,所有患者均于術(shù)后隨訪了解月經(jīng)情況及有無異常子宮出血。

2 方 法(1)器械:采用史賽克公司生產(chǎn)的持續(xù)灌流宮腔電切鏡,膨?qū)m液為5%葡萄糖,設定膨?qū)m壓力為80～100mm Hg,流速為200～260ml/min,電切功率 60～80W,電凝功率 40～50W。(2)具體方法:手術(shù)前首先行宮腔鏡檢查初步診斷為EP,并常規(guī)診刮行子宮內(nèi)膜病理檢查以除外子宮內(nèi)膜惡性病變。術(shù)前常規(guī)行血尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、宮頸液基細胞學等輔助檢查,全部無異常后行TCRP術(shù)。手術(shù)時間宜選擇月經(jīng)干凈3～7d,術(shù)前作陰道消毒準備,術(shù)前晚經(jīng)宮頸放置海藻擴宮棒 10～12h以利宮頸擴張,必要時陰道后穹窿放置米索前列醇 1～2片軟化宮頸,術(shù)前半小時肌注阿托品解痙,麻醉一般選用靜脈復合麻醉,患者取膀胱截石位,常規(guī)消毒手術(shù)野、鋪巾、導尿,術(shù)中心電監(jiān)護生命體征,擴宮棒擴張宮頸至Hegar10號,置入宮腔電切鏡檢查看清子宮內(nèi)膜息肉部位、大小、數(shù)量及蒂部,在直視下將宮腔鏡電切環(huán)置于息肉蒂部下方將其自根部完整切除,應切至子宮內(nèi)膜基底層,手術(shù)創(chuàng)面電凝止血,切下組織全部送病檢。研究組術(shù)后第5天或下次月經(jīng)來潮第5天開始口服媽富隆周期性治療3個月,所有病例按規(guī)定時間隨訪 1年,于術(shù)后 1、3、6、9、12個月共隨訪5次,隨訪內(nèi)容包括術(shù)后陰道流血持續(xù)時間、月經(jīng)恢復時間、異常子宮出血癥狀改善情況、再次出現(xiàn)異常子宮出血的時間及例數(shù),對所有患者根據(jù)具體情況每隔 3～6個月復查宮腔鏡,宮腔鏡檢查見 EP診斷為EP復發(fā),并于治療前后檢測血清 E2、FSH、LH水平。

3 統(tǒng)計學處理 計數(shù)資料采用χ2檢驗,計量資料采用t檢驗。

結(jié) 果

1 兩組臨床療效比較 見表1,表2。術(shù)后病理檢查結(jié)果均符合 EP,共有 28例患者同時合并子宮內(nèi)膜單純性增生過長。對照組于術(shù)后6月開始出現(xiàn)異常子宮出血,共出現(xiàn) 14例,占 35.00%(14/40);研究組于術(shù)后 9月開始出現(xiàn)異常子宮出血,共出現(xiàn) 2例,占 4.55%(2/44),2組比較差異有顯著性(P＜0.05)。2組 EP復發(fā)情況:2組隨訪時間為1年,對照組復發(fā)率 35%;研究組復發(fā)率 4.54%,2組比較差異有顯著性(P＜0.05)。

表1 術(shù)后再次出現(xiàn)異常子宮出血的時間及例數(shù)

表2 2組 EP復發(fā)情況比較

2 研究組用藥前后血清 E2、FSH、LH水平比較見表3。用藥前后均檢測血清 E2、FSH、LH水平,測定時間為月經(jīng)來潮第2～3d,發(fā)現(xiàn)用藥后血清 E2的水平較用藥前明顯下降,用藥前后差異有非常顯著性(P＜0.01),用藥后血清 FSH、LH水平較用藥前有所下降,但無顯著差異(P＞0.05)。

表3 用藥前后血清 E2、FSH、LH水平比較(±s)

表3 用藥前后血清 E2、FSH、LH水平比較(±s)

用藥后 33.14±3.12 4.91±1.92 4.65±0.93

討 論

1 EP的發(fā)病機制及復發(fā)因素 EP形成的原因可能與炎性疾病、內(nèi)分泌紊亂、特別是與雌激素水平過高有關(guān)[6]。EP因其常發(fā)生于雌激素相對過高的環(huán)境,故普遍認為長期持續(xù)雌激素刺激引起子宮內(nèi)膜局部過度增生是 EP發(fā)病主要原因之一[1]。目前多數(shù)學者認為,EP來自未成熟的子宮內(nèi)膜,尤其是基底部內(nèi)膜[4],子宮內(nèi)膜局部雌孕激素受體比例失調(diào),可致局部內(nèi)膜呈現(xiàn)過度增生而形成息肉,其周圍內(nèi)膜往往表現(xiàn)為息肉樣增生,有學者認為EP復發(fā)與雌激素水平過高有關(guān)[7]。

2 宮腔鏡檢查及手術(shù)對診治 EP的臨床應用價值 宮腔鏡檢查及手術(shù)可利用其直觀及準確的活檢,明確宮腔內(nèi)的病變,故是診治宮腔病變的金標準[8]。EP治療的目的主要為摘除息肉、消除癥狀、減少復發(fā)[9]。TCRP在宮腔鏡直視下進行操作,損傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復快,是治療EP的有效方式,但隨著宮腔鏡電切術(shù)的廣泛開展,臨床觀察單純TCRP術(shù)后EP復發(fā)率較高,尤其是患EP有生育要求的女性以及雖無生育要求但年齡在 45歲以下并要求保持正常月經(jīng)來潮的女性不能過多的切除子宮內(nèi)膜,因此更易出現(xiàn)EP復發(fā),目前如何減少TCRP術(shù)后EP復發(fā)成為婦科臨床醫(yī)生面臨的問題,據(jù)國內(nèi)外相關(guān)資料報道,EP摘除術(shù)后應用孕激素類藥物可減少復發(fā)。

3 媽富隆的臨床作用 媽富隆化學名為去氧孕烯炔雌醇,是以孕激素為主的第三代短效口服避孕藥,每片含去氧孕烯 0.15mg、炔雌醇 30μg,去氧孕烯為第三代具有高選擇性的孕激素,系左旋-18甲基炔諾酮的衍生物,具有很強的孕激素受體親和力,而對雄激素受體幾乎沒有親和力,可使增生的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變成分泌狀態(tài),使子宮內(nèi)膜變薄、萎縮,并迅速修復子宮內(nèi)膜有效止血,又不會使子宮內(nèi)膜過度增生。高孕激素低雌激素組合周期性用藥更有效調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸的反饋機制,使子宮內(nèi)膜發(fā)生周期性改變,恢復正常月經(jīng)周期,低劑量的雌激素還能有效降低靜脈栓塞風險,也不影響脂質(zhì)代謝[10,11]。少量雌激素將增加子宮內(nèi)膜的孕激素受體,增強孕激素的作用[12]。

4 TCRP聯(lián)合媽富隆治療效果評價 從病因?qū)W考慮EP主要與長期高雌激素有關(guān),而高雌激素導致的子宮內(nèi)膜增殖與息肉復發(fā)有關(guān),預防復發(fā)最主要的是要降低雌激素效應,因此 TCRP術(shù)后使用孕激素含量較高的媽富隆能抑制 FSH和LH的水平,尤其能明顯抑制內(nèi)源性雌激素的產(chǎn)生,因而可抑制子宮內(nèi)膜的生長,抑制子宮內(nèi)膜局部過度增生及殘留的基底內(nèi)膜的增生,從而改善癥狀并降低 EP復發(fā)率,臨床觀察療效較顯著,而且媽富隆以其安全、有效、作用可逆、不良反應輕微的特點值得臨床推廣。

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