膜型雙重血漿濾過治療重癥肌無力的臨床觀察與護理

張仲華,呂英瑛,童 輝,鄢建軍,李 春

重癥肌無力(myasthenia gravis,MG)是由乙酰膽堿受體抗體(AchR-Ab)介導,細胞免疫依賴及補體參與的神經-肌肉接頭處傳遞障礙的自身免疫性疾病[1],嚴重者常因呼吸肌或(和)由延髓支配的肌肉嚴重無力導致重癥肌無力危象而危及生命[2]。目前治療多采用膽堿酯酶抑制劑、腎上腺皮質激素、免疫抑制劑、丙種球蛋白、呼吸機以及手術切除胸腺等方法,但起效慢,并發癥較多。我院2005年3月―2009年11月對19例MG病人在綜合治療的基礎上行膜型雙重血漿濾過(double filtration plasmapheresis,DFPP)治療,療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2005年3月—2009年11月神經內科住院治療的全身型MG病人39例。根據改良Osserman分型[3],其中ⅡA型(輕度)17例、ⅡB型(中度)15例、Ⅲ型(重度)7例。采用ELISA法測得所有病例AChR-Ab均為陽性,且診斷符合《肌無力》中MG診斷標準[4]。按隨機原則分為觀察組和對照組。觀察組19例,其中男11例,女 8例;年齡16歲～63歲(41.4歲±11.7歲);病程 2個月至 1.5年;ⅡA 型(輕度)9例、ⅡB型(中度)6例、Ⅲ型(重度)4例。對照組20例,其中男10例,女10例;年齡 18歲～65歲(41.5歲±12.3歲);病程2個月至 2年;其中ⅡA 型(輕度)8例、ⅡB型(中度)9例、Ⅲ型(重度)3例。臨床表現為程度不同的受累肌肉疲勞無力,39例中伴吞咽困難28例,呼吸困難19例。兩組病人性別、年齡及病情差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 觀察組病人在應用膽堿酯酶抑制劑、激素、免疫球蛋白、對癥支持等綜合治療基礎上行DFPP治療,采用全自動多動能血液凈化裝置;血漿分離器采用 Plasmacure PE-08、膜面積0.8 m2、平均孔徑0.3 μm;血漿成分分離器采用Evaflux-2A20、膜面積2.0 m2,以及KPS-8800Ce專用的KPD-80DF配套管路;采用深靜脈留置單針雙腔導管建立體外循環,其中頸內靜脈置管4例,股靜脈置管15例。每例病人行3次～5次治療,共治療61例次,血流量150 mL/min～180 mL/min,血漿分離速度及丟棄速度均不超過15.0%,病人血漿處理量=體重×1/13×(1-Hct/100),其中Hct為紅細胞壓積。平均補充 20%白蛋白20 g,廢棄血漿400 mL,時間為2.5 h～3.0 h,均以普通肝素作為抗凝劑,首劑100 U/kg～200 U/kg,以后按20 U/(kg·h)～40 U/(kg·h)持續追加輸入。對照組病人不進行DFPP治療,單純采用綜合治療方案治療。

1.3 觀察指標 治療前及治療后4周抽取清晨空腹血查AchRAb。AchR-Ab檢測采用ELISA法。并記錄兩組病人治療前后臨床相對評分和絕對評分、開始緩解時間和住院時間。

1.4 評價方法 參照MG的臨床絕對和相對評分法[5],治療前后進行評定。臨床絕對評分包括:上瞼肌力、上瞼疲勞試驗、眼球水平活動程度、上肢疲勞試驗、下肢疲勞試驗、面肌肌力、吞咽功能及呼吸功能,共60分。臨床相對評分=[(治療前臨床絕對評分-治療后臨床絕對評分)/治療前臨床絕對評分]×100%。痊愈:臨床相對評分≥95%;基本痊愈:臨床相對評分為80%～94%;顯效:臨床相對評分為 50%～79%。有效:臨床相對評分為25%～49%;無效:臨床相對評分<25%。治療后前2周內每天評分1次,以后1周評分1次,每次評分固定在每天10:00進行。

1.5 統計學方法 采用χ2檢驗和 t檢驗。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較(見表1)

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組治療前后AchR-Ab比較(見表2)

表2 兩組治療前后AchR-Ab比較(±s) nmol/L

表2 兩組治療前后AchR-Ab比較(±s) nmol/L

____組別 例數 治療前 治療后觀察組 19 3.36±0.32 0.57±0.231)2)__對照組 20 3.38±0.33 2.03±0.201)_____與治療前比較,1)P<0.01;與對照組比較,2)P<__________0.01。

2.3 兩組病人臨床絕對評分、癥狀開始緩解時間和住院時間比較(見表3)

表3 兩組治療前后絕對評分、癥狀開始緩解時間和住院時間比較(±s)

表3 兩組治療前后絕對評分、癥狀開始緩解時間和住院時間比較(±s)

組別 例數 絕對評分治療前 治療后開始緩解時間d住院時間d觀察組 19 21.10±5.75 9.32±4.871) 6.46±1.55 16.65±4.28對照組 20 21.24±5.8613.21±5.381)15.53±3.252) 34.84±5.032)_____與治療前比較,1)P<0.05;與觀察組比較,2)P<___________________0.01。

3 護理

3.1 治療前護理 ①心理護理,MG病人因呼吸肌麻痹、吞咽和發音困難,導致嚴重缺氧和語言交流障礙,會產生強烈恐懼、無助、悲觀、失望、頻死感。加上DFPP治療是一項新治療技術,多數病人對此缺乏認識,普遍存在緊張和焦慮心理。因此治療前加強心理護理十分重要[6]。護士應根據病人不同的心理狀態針對性地給予耐心勸導和安慰鼓勵,及時了解并盡可能滿足病人各種所需,以穩定病人的情緒。治療前向病人講解該治療的原理、注意事項和配合方法,介紹成功病例,幫助病人樹立戰勝疾病的信心[7],使其能積極地配合治療與護理。②治療前準備,儀器和耗材準備:遵醫囑備好所需管道及血漿濾器;認真檢查氧氣裝置、吸痰器、呼吸氣囊、心電監護儀等各項搶救設備使其處于備用狀態,尤其應針對置換可能造成的血藥濃度下降,應備有新斯的明等急救藥品,未行人工輔助呼吸的病人,應置氣管切開包于床旁。建立穩定有效的血管通路:穩定而可靠的血管通路是保證DFPP治療順利進行的前提,DFPP要求血流量達到100 mL/min～200 mL/min,血流量不暢或過小易發生凝血使跨膜壓和二次膜壓力升高,致破膜和治療失敗[8]。抗凝:根據病人有無出血性疾病及抗凝程度試驗[9]和凝血時間目標值[10]的監測及時調整肝素用量,一般首劑100 U/kg～200 U/kg,以后按20 U/(kg·h)～40 U/(kg·h)持續追加輸入,為防止治療后出血必要時可用魚精蛋白中和。濾器及管道預沖:1 000 mL生理鹽水中加肝素100 mg,預沖量不少于3 000 mL,預沖時間不少于30 min。全部預沖結束后,血漿分離器和血漿成分分離器內往往殘留有小氣泡,遇血易形成氣血界面導致凝血,自動預沖結束后加用1 000 mL肝素鹽水進一步沖洗血漿分離器和血漿成分分離器,并用手輕拍分離器,徹底排除小氣泡,同時使肝素充分吸附至膜上,有效預防分離器凝血。參數設置:上機前遵醫囑正確設置各項治療參數及報警范圍,認真檢查裝置的嚴密性,避免崩管、漏血等不良事件的發生[11]。

3.2 治療中護理 ①嚴格無菌操作:DFPP治療過程是血液的輸出與回輸,一旦污染可導致全身感染,加上此技術的設備復雜,體外循環接頭多,各個管路要連接緊密,防止漏血及空氣栓塞。治療中需加強消毒隔離措施,注意嚴格洗手和物品專人專用;在建立和連接血管通路、廢棄濃縮血漿時需嚴格遵守無菌操作原則,避免接頭處及更換置換液過程中發生污染。本組未發生血液污染情況。②密切觀察病情變化:治療中持續心電監護,密切觀察生命體征、瞳孔、面色和意識的變化,尤其是呼吸方式、頻率、節律、深淺度及血氧飽和度的變化,注意觀察病人四肢運動障礙是否加重、感覺障礙有何變化、尤其應密切觀察有無呼吸困難、發紺、煩躁、多汗、吞咽和咳痰困難、血壓下降等MG危象的發生[12]。對于出現呼吸障礙甚至危及生命的病人應及時做好氣管切開和人工呼吸的搶救與護理準備。本組2例病人在治療過程中因痰無法咳出出現呼吸頻率加快、呼吸困難、口唇發紺等癥狀,立即通知醫生,予以抬高床頭、及時吸痰、并加大氧流量,病人病情逐漸平穩,配合DFPP治療順利進行。③正確輸入置換液:DFPP治療遵守等量置換原則,即血漿丟棄速度與置換液補充速度大致相等,根據此原則合理安排置換液的輸入,以保持血漿膠體滲透壓的穩定,維持水、電解質平衡。在病人循環穩定的情況下,可先行生理鹽水置換,再行白蛋白膠體置換,治療中認真做好出入量記錄,保持出入量平衡,防止因過度棄漿引起低血壓,輸入過快引起心臟負荷過重。本組3例病人在分離血漿進行 1 000 mL～1 500 mL時,突然出現頭暈、胸悶、心慌、心率增快、出汗等血壓下降癥狀,立即停止分離血漿、快速補液及吸氧等處理后血壓回升,繼續完成治療。④及時處理儀器報警:全程密切觀察動脈壓、靜脈壓、跨膜壓、血漿濾過壓和二次膜壓力的變化,警惕監測的壓力值在短時間內上升速度過快,特別注意跨膜壓、血漿濾過壓和二次膜壓力值的變化,跨膜壓過高,紅細胞的有形成分容易被破壞而出現溶血;血漿濾過壓過高,血漿分離器中空纖維絲容易阻塞導致血漿分離器凝血;二次膜壓力過高,血漿成分分離器容易破膜。治療中壓力過高或過低時應及時檢查管路有無受壓、扭曲、打折、貼壁、漏血、漏氣、脫落或斷開及靜脈壺有無血凝塊形成,及時解除機器報警,防止血泵停止轉動造成凝血。本組2例病人在治療進行至1.5 h～2.0 h時發生二次膜壓力進行性升高報警,立即通過Auto/Manu鍵切換機器操作面板至手動狀態,持續按PV2約3 s將其監測關閉,并下調分漿泵速至零,上調返漿泵/棄漿泵速至最大,迅速開啟血泵,予生理鹽水100 mL快速沖洗血漿成分分離器膜外層,很快二次膜壓力下降至正常范圍,繼續完成治療。

3.3 治療后護理 ①深靜脈置管的護理:保持穿刺點清潔干燥,預防交叉感染。敷料潮濕或污染時及時更換,導管留置期間應定期換藥。注意觀察穿刺部位有無滲血、滲液、紅腫、壓痛和膿性分泌物等,如出現立即消毒處理更換敷料,必要時拔除導管。啟用和封管時均需嚴格無菌操作:啟用時嚴格消毒導管動靜脈端接口,并用碘伏紗布包裹直至治療結束,禁止用乙醇消毒導管表面,防止管路老化,縮短使用壽命。封管時嚴格根據管腔容積先用20 mL生理鹽水脈沖式加壓沖洗管腔,再用2 mL注射器精確推注肝素封管液。同時加強對病人的健康宣教,囑臥床休息,盡量減少穿刺側肢體活動,以防導管堵塞。本組未發生導管滲血、紅腫等并發癥。②預防和控制感染:DFPP治療在清除致病因子的同時機體也喪失了大量正常有用的抗體、補體和免疫球蛋白等物質,這些物質的丟失可在短期內削弱機體的免疫力,易使病人發生感染,另外由于大劑量使用激素可使免疫功能低下而繼發感染。而感染是誘發和加重MG危象的重要原因,也是MG危象難以控制的重要因素[13]。故每次穿刺及操作均應嚴格執行無菌技術,防止醫源性感染,保持病室清潔衛生,定期消毒和進行空氣培養,減少探視。此外還需加強基礎護理,預防皮膚、口腔、呼吸系統和泌尿系統感染。同時加強熱量及營養補充,根據病情可行胃腸內營養或靜脈營養,以提高病人機體免疫力及恢復能力。本組無一例發生感染。

4 小結

MG是以體液免疫介導為主的自身免疫性疾病,以體液免疫功能紊亂為主要病理基礎,以骨骼肌無力和異常疲勞為主要臨床特征,嚴重者常因呼吸肌、吞咽肌進行性無力或麻痹而危及生命。如何迅速緩解呼吸肌無力癥狀,恢復正常的肌肉傳導功能成為治療的關鍵,而要恢復正常的肌肉傳導功能,就必須快速清除AchR-Ab、補體及免疫復合物。傳統治療上常給予大量腎上腺皮質激素、膽堿酯酶抑制劑、免疫抑制劑、丙種球蛋白等方法,但起效慢,療效不滿意。DFPP是標準血漿置換(plasma exchange,PE)技術的發展,它借助血泵驅動進行體外循環,經血漿分離器(膜孔徑0.2 μm～0.6 μm)分離出來的血漿成分再經過第2個具有更小膜孔(膜孔徑0.013 μm ～0.030 μm)的血漿成分分離器截留大分子量蛋白或致病免疫復合物,濾出的白蛋白等中小物質與血細胞混合后回輸體內[14],未被濾過的大分子物質則被棄去,通過此法能迅速清除病人血漿中的免疫復合物、抗體、抗原等致病因子,調節免疫系統,清除封閉性抗體,恢復細胞免疫功能及網狀內皮細胞吞噬功能,使病情迅速緩解[15]。本研究結果顯示,DFPP治療后,觀察組臨床相對評分明顯高于對照組,總有效率分別為94.7%和 70.0%,兩組臨床療效比較,差異有統計學意義(P<0.05)。兩組治療后AchR-Ab均較治療前明顯降低(P<0.01),但觀察組下降程度較對照組大,表明DFPP治療能更有效清除體內AchR-Ab。本文資料也顯示,兩組臨床絕對評分、癥狀開始緩解時間和住院時間比較差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。DFPP作為一種安全有效的治療方法,相對于傳統血漿置換,DFPP減少白蛋白丟失,亦減少新鮮血漿和白蛋白的輸入,可降低治療中低血壓等并發癥的發生。在達到治療目標的同時還節省了大量新鮮血漿和白蛋白,減少了血漿過敏和某些經血液傳播感染性疾病的發生[14],大幅度地降低了醫療費用。DFPP單次治療效果不持久,一般24 h～48 h置換1次,1周～2周置換 3次～5次比較適宜[16]。對于MG危象病人,宜早期進行 DFPP治療,可盡早改善臨床癥狀,縮短病程,減少用藥。行DFPP治療前做好心理護理及常規準備、充分抗凝和預沖、正確設置各項治療參數及報警范圍;治療中嚴格無菌操作、密切觀察病情變化、正確輸入置換液、及時處理儀器報警;治療后做好深靜脈置管護理及預防和控制感染是保證治療效果的主要措施。

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