急性缺血性腦卒中TOAST 分型與血漿D-二聚體的相關研究

王本孝 許 平

D-二聚體是交聯纖維蛋白的特異性降解產物[1],血液中D-二聚體的出現表明體內有纖維蛋白形成和溶解,其水平增高反映了繼發性纖溶活性增強。只有在血栓形成后才會在血漿中增高,所以血漿D-二聚體濃度升高可作為體內高凝和新鮮血栓形成的標志。急性缺血性腦卒中的病因復雜多樣,不同病因對治療和預后可能有不同影響。有研究表明,D-二聚體在缺血性腦卒中的急性期升高明顯,但不同病因缺血性腦卒中患者血漿D-二聚體含量也可能不盡相同[2]。因此,有必要對缺血性腦卒中患者進行病因分型,探討急性缺血性腦卒中TOAST各亞型患者血漿D-二聚體含量的變化,為臨床早期分型診斷和治療方法的選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

107 例急性缺血性腦卒中患者中男63 例,女44例,平均年齡(65.83±9.63)歲,入選標準:(1)發病24h 內的急性缺血性腦卒中,均首次發病;(2)缺血性腦卒中診斷符合第四屆全國腦血管病學術會議診斷的標準[3],并經CT 或MRI 確診。排除標準:(1)近1個月內應用抗血小板聚集、抗凝及急性期溶栓治療的患者;(2)腦出血,既往有腦卒中史;(3)肝腎功能不全或心功能衰竭;(4)嚴重感染或惡性疾病、4 周內有潛在的感染體征和癥狀;(5)外科手術和外傷史。對照組65 例,均有醫院同期體檢健康者,排除標準同上,其中男41 例,女24 例,平均年齡(63.21±6.52)歲。

1.2 缺血性腦卒中患者的分型

所有急性缺血性腦卒中患者均進行詳細的病史調查、體格檢查和相關的輔助檢查,按照TOAST 分型標準[4]進行病因學分型,分為以下5 個亞型:大動脈粥樣硬化性腦卒中(large-artery atherosclerosis,LAA),小動脈閉塞性腦卒中或腔隙性腦卒中(small artery occlusion,SAO),心源性腦栓塞(cardio embolism,CE),其他確定原因引發的缺血性腦卒中(stroke of other demonstrated etiology,SOE),不明原因的缺血性腦卒中(stroke of undemonstrated etiology,S UE)。

1.3 D-二聚體檢測方法

采用晨間空腹靜脈血2.7ml 與3.8%枸櫞酸鈉液0.3ml 一起加入塑料試管中,按9∶1比例抗凝,離心(3000 轉/min)10min 后分離血漿, -80 ℃冰箱保存。對照組門診隨機采取晨間空腹靜脈血,缺血性腦卒中各組于發病后1、7 及14d 分別采血1 次。應用酶聯免疫吸附試驗雙抗體夾心法測定,D-二聚體測定前先置血漿標本于室溫復融。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 TOAST 亞型構成 對107 例急性缺血性腦卒中患者分型,LAA 最多42 例(39.3%), 其次是SAO31 例(29%), CE14 例(13.1%), S UE11 例(10.3%),SOE 最少9 例(8.3%)。

2.2 急性缺血性腦卒中組與對照組血漿D-二聚體含量的比較 在病程不同時期不同組別血漿D-二聚體含量也在發生明顯的相似程度的變化,在急性期(第1d)血漿D-二聚體含量明顯增高;在高峰期(第7d)血漿D-二聚體含量較急性期明顯增 高;在恢復期(第14d)血漿D-二聚體含量下降至急性期水平,仍明顯高于正常值。急性缺血性腦卒中各亞型組血漿D-二聚體含量顯著高于對照組(P＜0.05),在急性缺血性腦卒中組中CE 組血漿D-二聚體含量增高最顯著,顯著高于其他各亞型組(P＜0.05);LAA 組血漿D-二聚體含量也顯著高于SAO 組、SU E 組和SOE 組(P＜0.05);SAO 組、SU E 組和SOE 組各組血漿D-二聚體含量之間沒有差異(P＞0.05)(表1)。

表1 急性缺血性腦卒中各亞型患者血漿D-二聚體含量的比較(mg/L, ±s)

表1 急性缺血性腦卒中各亞型患者血漿D-二聚體含量的比較(mg/L, ±s)

注:與對照組比較, ★P ＜0.05;與其他各亞型組, ☆P ＜0.05;與SAO組、SUE 組和SOE 組比較, *P ＜0.05

組別 n D=整體含量1d 7d 14d LAA 組 42 0.58±0.25★* 1.81±0.46★* 0.62±0.21★*CE 組 14 0.87±0.23★☆ 2.36±0.89★☆ 0.99±0.31★☆SAO 組 31 0.43±0.16★ 0.97±0.21★ 0.46±0.14★SUE 組 11 0.37±0.13★ 0.93±0.17★ 0.41±0.1★SOE 組 9 0.39±0.11★ 0.87±0.15★ 0.47±0.18★對照組 65 0.25±0.07

3 討 論

腦血管病是嚴重危害人類健康的疾病之一,是長期致殘的首要病因,是目前人類的第二大死因,尤其是缺血性腦卒中已成為我國的主要疾病負擔之一。急性缺血性腦卒中的病因復雜多樣,不同病因對治療和預后可能有不同的影響,有必要對缺血性腦卒中患者進行病因分型的研究,為預防和治療方法的選擇提供參考。本研究借鑒國際上類似的研究方法[5],采用TOAS T 分型標準,對患者進行研究。本研究中急性缺血性腦卒中的TOAST 分型LAA 42 例(39.3%),SAO 31 例(29%), CE 14 例(13.1%), SOE 9 例(8.3%),SUE 11 例(10.3%)。在國外同類研究有差異[6],導致本研究分型比例的原因可能與以下因素有關:(1)種族、地域不同。有研究報道,不同種族、人種和國家的TOAST 亞型比例不同[7];(2)機遇的作用。各研究樣本例數不同,研究中樣本例數越大,偏倚越小,各研究所選樣本例數不同,造成差異不可避免;(3)飲食習慣、生活環境不同。高脂血癥、糖尿病、肥胖者更易致大動脈粥樣硬化;(4)被研究人群提供病史的可靠程度和研究者提取資料的熟練程度對研究也有影響;(5)輔助檢查的完整性?；颊呷朐涸缙诩皶r行完善的輔助檢查對病因分型至關重要,可降低因輔助檢查不完善導致一部分病例歸類為SUE。因此,為減少分型差異,可采用盡量增加樣本樣的方法,并完善輔助檢查,熟練掌握分型方法。

缺血性腦卒中是一種臨床常見的高凝性疾病,凝血和纖溶功能失衡導致的顱內動脈血栓形成、血管閉塞是本病發生的重要病理學基礎。D-二聚體是交聯纖維蛋白降解的特異性分子標志物,是反映體內凝血/纖溶系統功能的理想指標,同時D-二聚體在血漿中具有較好的穩定性,所以通過檢測血漿D-二聚體水平的高低對判定血栓形成有重要意義,有助于血栓性疾病的早期診斷[8]。同時D-二聚體作為體內高凝狀態和纖溶亢進的分子標志物之一,與腦梗死等血栓形成性疾病關系密切[9]。本研究結果顯示,急性缺血性腦卒中各亞型組患者D-二聚體均增高,明顯高于對照組,表明急性缺血性腦卒中患者體內存在凝血-纖溶系統異常?？赡苁侨毖阅X卒中后腦組織損傷釋放組織凝血因子以及顱內壓升高,通過神經源性或激素源性機理激活凝血,導致體內出現高凝低溶的失衡狀態[9]。因此血漿D-二聚體水平的檢測是急性缺血性腦卒中患者比較敏感而特異的生化指標。

血漿D-二聚體在缺血性腦卒中不同病因分型中含量的不同和動態變化已有報道[10]。本研究結果表明,血漿D-二聚體在缺血性腦卒中組發病24h時含量升高,發病7d 時升高更顯著,14d 時下降,說明缺血性腦卒中后血漿D-二聚體的表達呈時間依賴性[11],而在TOAS T 各亞型中CE 患者的D-二聚體水平最高,與其他各亞型缺血性腦卒中患者相比有顯著差異;LAA 患者的D-二聚體水平次之,與SAO、SOE 和S UE 患者相比亦有顯著差異;SAO、SOE 和S UE 患者的D-二聚體水平低,患者之間相比無顯著差異。CE 型D-二聚體水平最高,可能與該亞型患者多為血栓脫落、病情嚴重有關。因此,D-二聚體含量在缺血性腦卒中的急性期升高明顯,不同的亞型升高的程度不同,有助于識別缺血性腦卒中的亞型,這對于臨床早期分型診斷并及時給予相應治療具有重要意義。

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2 張蓓蓓,齊杰玉.急性腦梗死患者血漿纖維蛋白原和D-二聚體水平的變化.中國動脈硬化雜志,2009,17(4):321-322.

3 中華醫學會神經科學會.各類腦血管疾病診斷要點.中華神經科雜志,1996,29(6):379-380.

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7 Gustavo S, Oscar B.Stroke in South America:A systematic review of incidence, prevalence and stroke subty pes.2003,34(9):2103-2107.

8 張耀平,李 皇.急性腦梗死患者溶栓前后血漿D-二聚體和纖維蛋白原含量變化.臨床薈萃,2008,23(21):1556-1557.

9 H aapaniemi E,Soinne L,Sy rjala M,et al.Serial changes in fibrinolysis and coagulation activaton markers in acute and convalescent phase of ischemic stroke.Acta Neurol Scand,2004,110(4):242-247.

10 張玉梅,張寧幺,崇 正.腦梗死患者的D-二聚體與梗死亞型及其預后的關系.中國心血管雜志,2003,8(4):263-264.

11 史小成,裘林秋,周新祥,等.腦卒中急性期、恢復期D-聚體含量測定.心腦血管病防治,2008,8(3):172-173.