鉤端螺旋體病預警指標體系研究*

馬 芬,盧亮平,王 麗,曾憲嘉,陽 波,潘 利,萬康林,李 輝

2.傳染病預防控制國家重點實驗室,傳染病預防控制所,中國疾病預防控制中心,北京 102206;

3.清華大學第一附屬醫院,北京 100016

鉤端螺旋體病(leptospirosis,簡稱鉤體病)是由致病性鉤端螺旋體引起的一種人獸共患病,各種自然和社會因素的變化可導致鉤體宿主動物的遷徙,疫水范圍擴大,人們接觸疫水機會增多、抵抗力下降,從而造成該病的流行。我國大部分省區的氣候條件適合鉤體生長、繁殖,動物宿主的種類繁多加之洪澇災害頻繁發生,存在鉤體病暴發或大流行的潛在危險。目前鉤體病免疫預防尚面臨不少問題,鉤體疫苗的免疫保護能力和持久性均有待提高〔1〕,建立鉤體病預警指標體系和制定綜合防治預案是我國當前迫切需要實現的預防控制目標。通過研究最終實現,在針對預警指標開展連續、系統監測的基礎上,及時對鉤體病的流行趨勢和可能造成的危害作出評估,變被動的控制為主動采取預防措施,成功控制鉤體病在我國的暴發流行。

1 研究方法

1.1 文獻調研法和專家會議法確定初始框架及指標 通過檢索鉤體病研究現狀的文獻及邀請7名長期從事鉤體病研究和控制的專家進行深入討論和分析,建立包括6個一級指標及14個二級指標的理論框架。

1.2 德爾菲法確定指標體系包含的最終指標及其權重。

1.2.1 專家的遴選 衛生部自然疫源性疾病專家咨詢委員會和部分省CDC負責鉤體病防控的專家,在征求專家同意并收集專家個人資料后,從中遴選對鉤體病有資深研究和豐富經驗的專家。

1.2.2 兩輪專家咨詢 在每一輪咨詢中要求專家對各項指標的重要性(1-5分)、指標間相對權重(1-10分)和可操作性(1-3分)進行評分;并請專家就“對指標的熟悉程度”和“對指標判斷的依據”兩方面進行專家權威程度的自我評價。同時,咨詢表設計有開放式問題,若專家對指標或指標界值存在異議,可對指標提出修改意見,若需增加指標,可補充指標并闡明理由。第二輪咨詢中將第二輪咨詢表相對于第一輪的變化情況提供給專家,并將各指標的選擇依據反饋給各位專家,作為第二輪評價的參考。根據專家的評分情況及專家的意見和建議,對指標進行刪除和修改,篩選并確定最終的預警指標。

1.3 統計分析 將函詢結果用EpiData 3.1軟件兩次錄入并核查,利用SPSS12.0軟件分析各指標的均數、標準差和變異系數,計算所有專家對所有指標的意見協調系數并進行卡方檢驗。

1.4 權重法確定指標相對重要性 根據第二輪咨詢指標重要性、可操作性的得分情況,篩選并確定最終的預警指標。將每個指標的初始權重在同級指標中所占的百分比表示為0～1的形式,作為各指標的歸一化權重,用二級指標的歸一化權重與一級指標的歸一化權重相乘,所得數值為二級指標的組合權重,通過比較各預警指標的組合權重值大小,將預警指標分為三類指標：(1)關鍵預警指標;(2)重要預警指標;(3)一般預警指標。

2 結 果

2.1 文獻調研結果 以“鉤體病”和“鉤端螺旋體病”為關鍵詞在“維普全文電子期刊”、“萬方數據醫藥信息鏡像系統”和“中國醫院知識倉庫”中檢索有關我國鉤體病研究現狀的文獻,共篩選文獻30篇,包括：(1)描述鉤體病的臨床及流行病學特征的資料;(2)鉤體病流行因素的研究成果;(3)鉤體病流行預測模型的研究文獻;(4)鉤體病暴發流行調查的研究論文。

2.2 德爾菲法咨詢專家情況 德爾菲法專家咨詢共進行二輪,有27名專家參加,其中副高及以上職稱22位(81.5%),平均年齡為(42±5.3)歲,平均工作年限為(20±6.6)年。二輪咨詢的專家積極系數分別100%和92.6%。在27項指標中,專家對各指標“熟悉程度”的平均分值在0.79～0.97之間,“實踐經驗”對專家判斷的影響程度的平均分值在0.72～0.94之間,“理論分析”對專家判斷的影響程度的平均分值在0.81～0.96之間,“國內外同行的了解”對專家判斷的影響程度平均分值在0.79～0.91之間,表明專家對各項指標的熟悉程度較高且對各項指標的判斷依據比較為可信。

2.3 鉤體病預警指標體系建立 本研究對近20年中發生過洪水型鉤體病暴發流行或近10年中發生過稻田型鉤體病暴發流行的地區定義為鉤體病流行區。根據流行形式的不同,將流行區分為稻田型和洪水雨水型來建立相應的預警指標體系,見表1。若一地在歷史上雖未發生過鉤體病的暴發流行,但當地出現了耕作方式轉變(旱田變水田)的情況或出現洪澇災害,并同時還具備鉤體病暴發流行的其他基本條件時,表明該類地區已具有暴發流行的可能,研究中將該地定義為存在暴發流行潛在風險的地區,并建立相應的預警指標體系,見表2。

2.4 預警指標組合模式的探討 根據關鍵預警指標、重要預警指標和一般預警指標在決定鉤體病暴發流行中的價值,初步確定用于征兆預警、早期預警和發布預警三級預警的指標組合模式,見表3。

3 討 論

德爾菲法是指通過組織一組專家進行幾輪有控制的咨詢以獲得專家一致性意見,使這組專家作為一個整體來解決一個復雜問題的方法〔9〕。本研究共選擇了對鉤體病有專項研究和實際預防控制經驗的專家27位,并取得了專家的積極配合。在咨詢的過程中做到對專家貢獻的信息和知識有所反饋,對專家的觀點和判斷進行權威程度的評估,使專家有機會修改自己的觀點,并對專家反饋的意見做到一定程度的匿名。德爾菲法的合理運用是本研究獲得成功的重要保障。

本研究建立的預警指標體系包含影響鉤體病暴發流行的病原變化、人群免疫、自然及社會環境等多種因素,共7個一級指標,27個二級指標。對鉤體病的預警應綜合考慮指標組合后的作用,而非單獨一個指標的作用。當發現預示鉤體病暴發流行的一個或幾個信號出現異常時,如出現洪澇災害、鼠密度的增高、疫水接觸機會增多或有鉤體病例出現時,應對其他因素也開展及時監測和調查,綜合考慮各因素對暴發流行的地域、強度、危害程度及可能造成的后果,采用綜合評估的策略可能才更有意義。

本研究根據造成暴發流行在傳染源-傳播途徑-易感人群3個環節上所需要的充分必要條件,從理論上探討了用于征兆預警、早期預警和發布預警三級預警的指標組合模式,對于指標體系在實際中的應用有一定的參考價值。但是,由于我國對鉤體病的系統監測尚未完全作為常規工作,大部分地區只在流行年開展監測,難以獲得連續的監測資料,特別是鉤體病各類不同流行區流行強度和預警指標暴露強度的定量資料,致使本研究無法實現指標體系驗證性研究,對指標體系的預警價值進行有效的評價,此外也不能實現利用歷史資料構建定量預警數學模型的研究。本研究建立的預警指標體系僅僅是理論上的探討,還有待在實際應用中進行驗證和完善。

表1 鉤體病暴發流行預警指標體系(流行區)Table 1 Index system for early-warning of leptospirosis(epidemic area)

(感謝衛生部應急辦雷正龍、吳敬,中國CDC應急辦殷文武、倪大新,中國CDC傳染病所蔣秀高、劉起勇,軍事醫學科學院楊瑞馥,浙江省CDC翁景清、龔震宇、陳恩富,福建省CDC王靈嵐、徐國英,安徽省CDC曾進、劉紅、李芙蓉,河南省CDC張延平、湖南省CDC高立冬、劉富強,湖北省CDC程均福,江西省CDC程慧健、徐建民,云南地方病防治所董興齊,山東省CDC雷杰,四川省CDC劉倫光、曾義學,深圳市CDC謝旭,重慶市CDC龍江、李勤,云南省地方病防治所張海林等專家在預警指標的咨詢過程中給予的支持和幫助。)

表2 鉤體病暴發流行預警指標體系(存在潛在風險地區)Table 2 Index system for early-warning of leptospirosis(areas with potential risk)

表3 鉤體病暴發流行預警指標組合模式Table 3 Index combination theoretic models for early-warning of leptospirosis

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