失控的升降機
——某建筑工地施工升降機墜落事故分析

文/ 本刊記者

失控的升降機
——某建筑工地施工升降機墜落事故分析

文/ 本刊記者

2008年12月27日7時30分，湖南省某市某建筑工地發生一起施工升降機吊籠墜落的起重傷害事故，造成18人死亡，1人受傷。這起事故給人民生命安全和國家財產造成了重大損失，在社會上產生了極其惡劣的影響。事故發生后，湖南省人民政府依法成立了事故調查組。經調查認定，這是一起責任事故，28人因此次事故受到了刑事責任追究、黨紀政紀處分、行政處罰。

事故回放：

升降機突然從高空中墜落

12月27日是年末的最后一個周六，新的一年馬上就要到來。在建筑工地，雙休或放假是一種奢望，一般的節假日對于建筑工人來說并無太大意義，大家賺的是日薪，休息一天意味著少掙一天錢。正值歲末年初的施工旺季，工地上到處都是一片繁忙景象，工人們各就各位做著自己分內該做的事。

冬日的清晨，天色有點陰沉，但并不影響項目的正常施工。早上5點多鐘開始，操作人員操作施工升降機的左吊籠，兩次運砂漿至22樓，然后將8人分別運到22樓（6人）和29樓（2人）。剛過七點鐘，18個工人陸續走進了專職操作人員操作的施工升降機左側吊籠，他們要到29樓去開始新一天的工作。和往常一樣，吊籠迅速上升，上升至85.5m時，聽到“喀”的響聲，操作人員提醒大家要注意安全，小心一點。幾乎同時，升降機標準節突然從此處折斷，左吊籠和85.5m以上六個標準節一同迅速墜落。最后，吊籠砸在了地面的一堆墻磚上，現場頓時一片血肉模糊，18個工人當場死亡，升降機操作人員重傷。

事故原因：

設備安裝有缺陷，管理不到位

建筑施工起重機械是當今建筑施工現場不可缺少的設備，施工升降機是其中的一種。建筑施工用升降機也稱為外用電梯、附壁式升降機，它區別于室內的電梯，是一種外附著于建筑施工主體，使用吊籠沿軌道桅架作垂直（或傾斜）上下運動，用來載人、載物的較大型施工機械。

專家認為，物的不安全狀態與人的不安全行為是造成事故發生的兩個主要原因，而物的不安全狀態往往與人的不安全行為或人的操作、管理失誤有關，物的不安全狀態的運動軌跡，一旦與人的不安全行為的運動軌跡交叉，就很容易形成事故發生在時間與空間的一個交匯點。“12?27”事故正是物的不安全狀態與人的不安全行為交叉的結果。

設備安裝有缺陷是導致事故發生的直接原因：標準節沒有上好聯接螺栓，沒有按照規定增加附著；施工升降機導軌架增加附著后，未經驗收就投入使用。

12月26日晚16時至22時，安裝人員對施工升降機進行頂升，加了一道附著和6個標準節，升降機的高度達到94.5m，與建筑物聯接的附著共十三道。27日早晨折斷墜落的標準節正是前一晚加上的第58-63共6個標準節。事故調查組對事故現場進行勘查后發現：留在空中導軌架上的第57個標準節頂上，右吊籠側的兩個螺孔及周圍母材完好無損，左吊籠側的一個螺孔處母材被拉斷，另一個螺孔處母材有變形。技術鑒定專家根據事故現場取證照片、材質化驗、力學分析、工況計算證實，第57與58標準節的左吊籠側的兩個聯接螺栓，一個上好了，另一個螺桿沒帶螺帽，右吊籠側的兩個聯接螺栓都沒上；第十三道附著以上的自由端高度為12.75m，超過使用說明書中要求≤7.5m的規定，沒有按規定再加一道附著。施工升降機導軌架增加附著后，使用單位沒有依法組織出租、安裝、監理等有關單位驗收，也沒有委托具有相應資質的檢驗檢測機構驗收就投入使用。當左吊籠通過沒有上好聯接螺栓的位置后，因左吊籠的自重力和19名乘員的重力產生的偏心力矩大于標準節的穩定力矩，導致事故發生。

▲墜落后嚴重變形的左吊籠

管理不到位是導致事故發生的間接原因：各相關單位未能及時發現并消除設備出租、安裝、使用過程中存在的隱患。

調查組展開調查后發現，施工升降機的安全管理漏洞百出，存在許多違法違規行為。首先，施工升降機的制造、出租、安裝單位是同一家公司，不具備安裝資質，通過掛靠一家有資質的公司承接安裝業務；在承接此項目時，違法私刻這家有資質公司的公章并以該公司及有關人員的名義制定安裝、拆除方案，出示安裝驗收報告等；違法將安裝業務承包給無資質的個人，以包代管。其次，按《建筑起重機械安全監督管理規定》（建設部令第166號），首次出租使用的施工升降機應到建設行政主管部門進行首次出租備案和辦理使用登記,事故中的施工升降機8月份生產出來，9月份首次安裝在工地上，屬于首次出租使用的設備，出租單位卻沒有到相關部門進行備案登記，使用單位也不曾要求查看備案記錄。第三，按《建筑起重機械安全監督管理規定》，施工升降機在安裝附著后要進行驗收，驗收合格后方能投入使用。此臺升降機在第一次安裝到45 m（30個標準節）后，由國家建機檢驗中心進行了安裝驗收，并出具了檢驗合格的《建筑機械安裝質量檢測報告》。后來隨著建筑物的升高，進行了6次頂升，最后一次頂升是2008年12月26日。然而，后來的6次頂升增加附著后，都沒有依法組織驗收，都是裝完后就直接交給操作司機使用。而且，在12月26日升降機頂升過程中也沒有安排專職設備管理人員、專職安全生產管理人員進行現場監督。第四，施工升降機屬于起重特種設備，根據規定其操作者必須持特種作業資格證才能上崗，此臺升降機的操作人員不具備操作資質，屬無證上崗。

對于這一系列嚴重的違法違規行為，作為項目的建設單位、施工單位、監理單位以及相關職能部門，都未能及時發現、制止、糾正，致使設備隱患不能消除，最終導致事故的發生。

▲未墜落的右吊籠停留在半空中

事故教訓：

安全生產責任意識的缺失是罪魁禍首

每一次事故發生似乎都是突然的，不可預料的，其實不然。事故發生前會有一段潛伏期，在此期間，人、機、環境系統存在著隱患，具有危險性，一旦有觸發因素出現，就會導致事故的發生。《建筑起重機械安全監督管理規定》指出，建筑起重機械的產權單位、出租單位、安裝單位、使用單位、監理單位、工程總承包單位及其它與建筑起重機械安裝、使用活動有關的單位，均應當嚴格遵守法律、法規和工程建設強制性標準，對建筑起重機械的安全負責，并承擔相應的法律責任。

同一臺施工升降機，在前一刻運送人員時還好好的，后一刻便發生了事故，看似偶然，實屬必然。“12?27”事故中，圍繞升降機的所有違法違規行為，作為項目的建設單位、施工單位、監理單位以及職能部門等都沒有及時發現、制止、糾正，究其根本原因，各方主體安全生產責任意識的缺失是罪魁禍首。

企業作為安全生產責任主體，缺乏責任心

一是管理松懈。企業為了追求產值和利益的最大化，往往會降低管理和技術力量配備水平，忽視質量安全管理，甚至采取掛靠、出讓資質、私招亂雇、以包代管形式，導致企業管理空心化，造成了公司對項目和人員管理嚴重失控，企業各項管理、技術措施和責任制根本沒有落實到工程項目，質量和安全生產保障體系形同虛設。就“12?27”事故來說，項目的建設單位雖然組織了安全檢查，卻沒有認真執行建設部頒布的《建筑施工安全檢查標準》，沒有對升降機操作司機資質、拆裝隊伍資質等方面進行檢查，沒有檢查、糾正各相關單位在施工升降機中存在的違法行為；施工單位將升降機安裝、維修、拆除服務及操作人員全部包給安裝單位后，疏于管理，不依法履行安全職責，沒有及時制止和糾正安裝人員、操作司機無特種作業證上崗的違法行為。升降機頂升過程無專職設備管理人員、無專職安全生產管理人員現場監督，以致不能及時消除故障和事故隱患。作為施工升降機的主要使用單位，違法使用未經首次出租備案、未經使用登記的升降機，升降機加附著后沒有依法組織驗收就投入使用；監理單位在資料審核中沒有發現出租的施工升降機未經首次備案、未經使用登記，對施工升降機沒有進行經常性和定期的檢查、維護和保養記錄等提出監理意見，對施工升降機加附著后未經驗收就投入使用沒有提出監理意見。這些都足以說明相關企業及其管理人員不僅安全生產主體責任意識嚴重缺失，而且法律意識也相當淡薄。

二是企業安全生產基礎工作薄弱。企業在員工的安全培訓教育方面流于形式，致使員工的安全意識缺乏。尤其是施工企業，對農民工上崗培訓、班前教育、技術交底等方面做得不夠，導致施工作業人員的安全防護知識與安全生產要求不適應。試想，在事故發生前，如果操作人員受過專業培訓，對升降機的安全規程懂得多一點，如果進入施工升降機的作業人員具備的安全生產知識更多一些，自我保護意識更強一些，大家就能對升降機加節升高后的運行提出一點質疑，那么，就很可能避免這次事故的發生。

職能部門作為安全生產監管主體，不能有效落實責任

職能部門沒有有效落實責任主要表現在監管不力、執法不嚴，不能及時發現、糾正、查處企業生產經營活動中的違法違規行為。在“12?27”事故中，作為工程安全監督管理單位，該市建筑安監站沒有發現并糾正建設工地使用未經首次出租備案、未經使用登記的施工升降機，且施工升降機加附著后未經驗收就投入使用的違法行為；沒有及時依法查處無資質的安裝單位、無資質的安裝人員、無資質的操作司機等違法行為。作為該市安監站的上屬單位及建設行政主管部門，該市建委沒有按照建設部令第166號的規定落實好施工升降機到建設行政主管部門進行首次備案和使用登記的要求，導致升降機未經首次出租備案和使用登記一直在使用；沒有及時指導、督促該市建筑安監站查處工地存在的違法租賃、安裝、使用施工升降機等違法行為。這些都說明，雖然職能部門一再強調監督執法，但真正執行情況卻不如人意，客觀上造成了一些企業違法成本低、僥幸心理強、違法行為多、項目隱患大的情況。

▲墜落現場一片狼藉

措施建議：

用責任心填補安全漏洞，加強建筑起重機械安全管理

荀子曾說：“先其未然謂之防，發而止之謂之救，行而責之謂之戒。防為上，救次之，戒為下。”用于今天的安全生產工作，可以這樣理解:在事故沒有發生之前就采取措施，防患于未然，這叫預防；在事故剛發生時立即采取措施加以制止，防微杜漸，防止事態擴大，這叫補救；在事故發生后進行責罰教育，以免再犯，這叫懲戒。預防是上策，補救是中策，懲戒是下策。每次發生事故，不但救援、善后、追責等一系列工作要耗費大量人力物力，而且，逝者已矣，悲劇一旦發生，再多的努力無法挽回那些活生生的生命。

針對頻頻發生的施工升降機墜落事故，各方應深刻吸取事故教訓，嚴格落實安全生產責任，全力采取各種有效措施，切實加強對施工現場起重機械設備的安全管理，防止類似事故發生。首先，企業必須增強責任意識，加大安全保障措施的預先投入，從客觀上提供一個安全的環境；加強員工的安全培訓教育，從主觀上樹立大家的安全意識，引導大家的安全行為。其次，職能部門必須加強執法力度，切實提高安全監管效能，嚴格懲罰措施，以改變企業違法成本低、僥幸心理強、違法行為多的情況，在監管方式上，要從以前的重事后整改教育的保姆式方式向重市場、重行為、重執法的預防督促方式調整。

具體而言，加強建筑起重機械的安全管理，可從以下幾個方面抓好抓實：一是購置質量可靠性能優良的品牌產品，產品技術資料和使用說明內容應該完善詳盡；二是要按規定做好設備的備案和使用登記工作，未經此程序的設備不得進入施工場地；三是出租單位出租的設備應具有特種設備制造許可證、產品合格證、制造監督檢驗證明、備案證明等，在簽訂租賃合同時，應明確雙方的安全責任；四是安裝和拆卸工作必須由取得建設行政主管部門頒發了資質證書的專業隊伍負責，必須由經過專業培訓、取得特種作業操作證的專業人員進行操作和維修，施工升降機的整體穩定性、防護設施等都應符合相關規定；五是安裝后要按程序進行檢測與驗收，經過驗收合格后方能投入使用。安裝單位應按安全技術標準及安裝使用說明的要求進行自檢、調試和運轉，對安裝后的質量進行全面檢查，并按規定進行技術試驗，包括墜落試驗。使用單位應當組織安裝、出租、監理等有關單位進行驗收，或委托具有相應資質的檢測機構進行驗收后方能投入使用；六是操作人員要經過專業培訓，經考核發證后才能上崗作業；七是做好日常維修保養和隱患排查工作，杜絕設備帶病作業。

責任多一分，隱患少十分。我們要學會從事故中吸取教訓，預防同類事故的再次發生，要在各自的崗位上盡心盡力、盡職盡責，提高安全生產防護意識，有效避免人為失誤并主動消除安全隱患，從而將事故扼殺在萌芽狀態，確保實現安全生產。

編 者 按

隨著城市建設的飛速發展，高層建筑越來越多，施工升降機在工地上的使用也越來越頻繁。由于施工升降機專業性強，其安裝、操作、維修、拆卸等過程的技術要求高。而施工現場的使用條件往往比較惡劣，升降機操作者和乘坐升降機的工人，大多是一些素質不高的勞動者，管理難度非常大，一旦安全管理不到位，極易導致事故發生。近年來，全國各地頻頻發生施工升降機墜落、造成重大人員傷亡的事故，引起多方關注。升降機墜落事故為何一發再發？對此，我們應該深刻反思，從中吸取事故教訓。

延伸思考：

安全與效益博弈，目標應是雙贏

企業是安全生產的責任主體，企業責任意識的缺失歸根結底是受利益驅動，在生產經營活動中，企業舍不得安全投入，一味節省安全費用，一心追求經濟效益，使得安全生產與經濟效益之間失去平衡。

企業追求效益無可厚非，但是如果以犧牲安全的代價來達到增加效益的結果，最后導致的往往是安全與效益的兩敗俱傷。以“12?27”事故為例，不含事故罰款，其直接經濟損失接近700萬元，另有一些無形的損失更加不可估量。

安全與效益，到底孰輕孰重？其實，二者并不矛盾。安全與效益之間相互依賴、相互促進，安全是潛在的正效益，不安全就是潛在的負效益。沒有發生事故時，安全對效益的促進難以察覺，一旦發生事故，遭受重大損失時，便知安全就是效益。當然我們也不否認，如果狠抓安全，要適當增加投入，而一味追求效益，安全又難以保障。在這其中，需要企業做大量的扎實有效的基礎工作。“安全第一”的口號誰都會喊，能否真正做到就另當別論。

事實上，企業盲目追求高效益往往欲速則不達，一旦釀成事故更是追悔莫及。如果企業會算安全經濟賬，便知一次事故造成的損失遠遠大于平時對安全的投入。有研究成果顯示，安全保障措施的預防性投入效果與事后整改效果是1:5的關系。在安全與效益的博弈中，企業應學會平衡兩者的關系，以安全促效益，以效益保安全，最終達到雙贏。

安全是企業能夠長遠持續發展的重要保證，企業要以人為本，牢固樹立“安全發展”的理念，實現安全生產。

……同類事故鏈接……

2007年11月14日，江蘇無錫市某建筑工地一臺施工升降機西側吊籠突然從11層樓墜落，吊籠內16名施工作業人員隨罐墜地。事故造成11人死亡，6人受傷。

2008年10月5日，四川省成都市一建筑工地發生一起升降機墜落事故，在升降機內的8名民工中6名當場死亡，2名受傷。

2008年10月30日，福建省霞浦縣一建筑工地發生一起重大安全生產事故，由于升降機螺栓斷裂，12名施工人員隨升降機從20多米高的高空墜落，全部死亡。

責任編輯 鐘金花