根治性經尿道電切術與膀胱全切術治療中晚期膀胱癌療效分析

郭順利 翟保生 楊小娜 劉洪久 石富文 李志玲 尼爾瑪

2008年2月至2010年2月，我們參加中國援尼泊爾醫療隊，工作于該國衛生部直屬的“紀念B．P．柯依拉臘腫瘤醫院”。抽取75例中晚期浸潤性膀胱癌患者，分別行根治性經尿道膀胱腫瘤電切術(TURBT)和膀胱全切術，并對其療效進行對比分析，報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 浸潤性膀胱腫瘤75例，術前均經CT及膀胱鏡活檢明確診斷及分期，病理全部為轉移性細胞癌。施行根治性TURBT(TURBT組)42例，男28例，女14例;年齡39～82歲，平均年齡58歲。臨床分期:T2期23例，T3期19例。其中腫瘤單發16例，多發26例，腫瘤最大直徑6 cm。病理分級:G1 5例，G2 26例，G3 11例。實行膀胱全切(膀胱全切組)33例，男22例，女11例;年齡41～78歲，平均年齡56歲。臨床分期:T2期18例，T3期15例。其中腫瘤單發12例，多發21例。病理分級:G1 3例，G2 21例，G3 9例。2組年齡、性別比、臨床分期，病理類型和分級差異無統計學意義(P＞0．05)。

1．2 治療方法 TURBT組:采用德國STORZ電切鏡，5%甘露醇沖洗液，腰麻或硬膜外麻醉。手術范圍參照根治性TURBT的要求，腫瘤部位膀胱壁必須全層切除，靠近脂肪層時改用汽化電極處理深部，汽化腫瘤及其基底部組織至膀胱壁外脂肪層，汽化腫瘤基底部周圍1～2 cm正常膀胱黏膜組織。術后給予卡介苗膀胱灌注化療36例，6例未做任何治療。膀胱全切術組:全部施行膀胱全切加盆腔淋巴結清掃，并行回腸代膀胱術，其中原位吻合11例。

1．3 觀察指標 手術時間、術中出血量、清掃淋巴結數量、術中術后并發癥，術后2年復發率、生存率等。

1．4統計學分析應用SPSS 11．5統計軟件，計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，P ＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

與膀胱全切組比較，TURBT組手術時間短、出血量少、并發癥發生率低，但無法行淋巴結清掃。本組并發癥只有2例，均為術中閉孔神經反射致膀胱穿孔，因穿孔較小且為腹膜外型而繼續完成手術，術后無嚴重并發癥發生。而膀胱全切組術后出現并發癥6例，其中尿漏1例，腎積水1例，切口感染2例，均給予對癥治療好轉。另有腸瘺1例，粘連性腸梗阻1例，均于術后20 d內死亡。2組均隨訪6～24個月，2年復發率分別為28．6%(12/42)、15．2%(5/33)，生存率分別為 83．3%(7/42)，81．8%(6/33)。TURBT組復發率較高，但腫瘤復發后均再次行TURBT。2組2年生存率差異無統計學意義(P ＞0．05)。見表1。

表1 2組手術相關資料比較

3 討論

根治性膀胱切除術同時行盆腔淋巴結清掃術，是肌層浸潤性膀胱癌的標準治療，適用于T2～T4a的患者［1］。但該治療方法的特點是創傷大，并發癥多，術后生活質量差，手術也有一定病死率，在臨床實際運用中存在許多問題。TURBT是治療淺表性膀胱腫瘤的一種重要方法，臨床療效在國內外已得到廣泛認可。而根治性TURBT治療侵犯肌層的膀胱腫瘤是近幾年形成的新概念，要求對腫瘤部位切除至膀胱外脂肪層，即全層切除腫瘤部位的膀胱壁，并同時切除腫瘤基底部周圍1～2 cm正常膀胱黏膜［2］。一些學者經過長期的臨床觀察證實根治性TURBT治療浸潤性膀胱癌可以獲得較理想療效。在用該手術方式的同時輔以化療或放療可達到與根治性膀胱全切術相同的生存率［3］。而且根治性TURBT創傷小，并發癥少，手術死亡率低，能保留正常膀胱。患者具有正常的排尿功能，生活質量高于全膀胱切除術，其缺點是無法行盆腔淋巴結清掃術，腫瘤復發率高，但腫瘤復發后仍可行TURBT得到滿意的治療。

為提高根治性TURBT的療效，減少手術并發癥和復發率，我們體會:(1)腫瘤電切至深肌層后改用汽化電極處理深部，氣化電極處理腫瘤基底可很好止血，氣化深度易控制而不易引起膀胱穿孔，并可利用其生物物理學的特性進一步破壞創面深部組織中殘留的腫瘤細胞。由于脂肪組織不易被氣化穿透，氣化至膀胱壁外脂肪層時不易穿透脂肪層而損傷深部或臨近組織［4］;(2)對多發膀胱腫瘤，應先電切淺表腫瘤，然后再切除侵犯肌層的腫瘤。應仔細檢查膀胱全部黏膜，以免遺漏小腫瘤;(3)若腫瘤周邊涉及輸尿管開口，為徹底切除腫瘤，應連同輸尿管開口一并切除，應用電刀，切記不用電凝，以免引起輸尿管開口狹窄，必要時輸尿管內放雙J管;(4)對瘤體大、浸潤深的寬蒂腫瘤，其基底部不能充分暴露者，必須從腫瘤一側表面開始切除，使瘤體逐漸減小，輪廓清楚，才能很好的掌握電切的范圍及深度。在視野不清的情況下切忌盲目的切除，否則易導致膀胱穿孔［5］;(5)對于侵犯膀胱頂部和后壁的腫瘤，因穿孔后易通入腹腔，引起腹膜炎，切除時更應慎重，腫瘤基底部汽化至肌層后可改用單凝電流反復燒灼創面，這樣可在不造成創面過深引起穿孔的情況下破壞深部殘留腫瘤組織［2］;(6)有條件者術后盡量給予化療或放療。術后定期行膀胱鏡檢查，盡早發現復發腫瘤，使患者盡早得到治療。

1 那彥群，郭震華主編．實用泌尿外科學．第1版．北京:人民衛生出版社，2009．292．

2 李愛華，周青．根治性經尿道電氣化術切除侵犯肌層膀胱腫瘤的療效評估．中華泌尿外科雜志，2003，24:614-616．

3 羅宏，周宏，李元．經尿道膀胱腫瘤電切術(TURBT)治療浸潤性膀胱癌．現代腫瘤醫學，2006，14:1423-1424．

4 徐子強，趙英奇，范玉鈴．經尿道深切除治療浸潤性膀胱癌療效觀察．天津醫藥，2007，35:69-70．

5 郭中杰．200例經尿道膀胱癌電切患者早期常見并發癥分析．檢驗醫學與臨床，2010，7:337-338．