支氣管結石癥1例

韓占江 劉祥如 溫如臻

患者，男，64歲，刺激性咳嗽1年，間斷咯血痰、咯石半年。患病以來，間斷咯出結石20余塊，大小不等，形狀不規則，最大者長約1．8 cm，質硬，顏色有黃、褐、黑不一，無發熱、盜汗、消瘦等，經抗感染、止血等治療后可好轉。既往史:左側結核性胸膜炎病史30余年。外院曾疑為肺癌。查體:一般情況尚可，氣管居中，胸廓對稱無畸形，右下肺語顫及呼吸音減弱，未聞及干、濕羅音。X線胸片顯示左側肺門可見類圓形致密影，邊界清晰，左側肋膈角變純，膈肌平直。胸部CT檢查示:氣管右側壁、前壁、氣管隆突前后均可見多個三角形、類圓形及不規則形致密影，邊界光滑清晰，部分氣管壁呈蛋殼樣致密影。咯石前后的胸部CT變化見圖1、2。病理檢查:支氣管碳酸鈣結石。討論 支氣管結石癥是一種少見病，國內外文獻報道其發生率為0．18% ～1．30%。可發生于任何年齡，以40～60歲多見，無性別差異，右側支氣管多見［1］。在臨床工作中易被忽視。近年國內報道其發生逐漸增加，且多數因有反復咯血史和咯石史而確診，對無咯石史者常誤診為肺部炎癥、支氣管擴張癥、肺不張、肺癌等疾病。支氣管結石癥的診斷，除普通胸部X線檢查外，支氣管鏡，尤其是纖維支氣管鏡，胸部CT顯示鈣化灶等有著重要意義。還可經纖維支氣管鏡取出結石。但是，并非所有的鈣化都是結石，鈣化灶本身不具有運動能力．但可借呼吸、咳嗽等運動對鄰近的支氣管結構產生壓迫、侵蝕。只有在其突入氣管壁或管腔時才稱為支氣管結石癥［2］。在中國多數學者認為結核感染是形成支氣管結石的重要病因［3］。在歐洲也以結核病為主要病因。在北美地區則以組織胞漿菌病為最常見病因［4］，少數可由寄生蟲、異物、塵肺、慢性化膿性炎癥引起。

圖1 咯石前CT表現

圖2 咯石后CT表現

支氣管結石的形成機制支氣管結石位于支氣管腔內，其形成原因主要有以下幾種:(1)支氣管軟骨鈣化與支氣管分離;(2)支氣管周圍淋巴結的慢性炎癥、纖維化及鈣化導致增大的淋巴結對支氣管壓迫，且隨著心臟的搏動及呼吸運動的逐漸壓迫、摩擦、侵蝕、嵌入管壁，最后穿過支氣管壁進入支氣管腔內而形成結石;(3)支氣管腔內的異物、血塊或炎癥分泌物亦可作為核心發展為結石［5－7］。本文病例的結石形成原因可能由前兩種因素所導致。支氣管結石常見的三大臨床癥狀是:反復刺激性咳嗽，痰中帶血或咯血，咯出結石，特別是咯出結石有重要的確診意義。本文病例具備典型的臨床表現。

支氣管結石癥的治療方法尚存有爭論。支氣管結石無癥狀者可不予治療。有癥狀則根據情況予以非手術和手術治療。非手術治療首推硬質支氣管鏡。但因其管徑粗、痛苦大、操作困難已很少使用。纖維支氣管鏡具有可曲性、管徑細、痛苦少、直視效果好、操作簡便等特點，通過纖支鏡取石已日益引起臨床注意。如無法取出結石，再選擇手術治療。國外許多作者提出手術適應證為:(1)結石引起支氣管食管瘺者;(2)有致命性咯血者;(3)結石引起遠端肺組織不可逆的肺化膿癥或支擴者;(4)診斷不明，不能排除腫瘤者。手術治療局限性:(1)手術治療的適應證相對有限;(2)因為肺門、縱隔鈣化淋巴結及其周圍纖維組織的作用，手術野組織常有結構扭曲、粘連等改變，術中分離困難，手術難度較大，需要較高的手術技巧。嚴重者術中即可發生大出血、支氣管食管瘺等情況;(3)因為術中必須切除結石病灶周圍的炎性組織，所以80%～95%的患者需要接受肺段以上的肺切除術，損傷相對較大［8］。本文病例住院后經應用抗菌素、支氣管擴張劑等治療，間斷咯出10余塊結石后，咳血痰癥狀消失，刺激性咳嗽明顯好轉，出院后隨訪仍間斷咯出少量結石。

氣管結石在出現呼吸道癥狀但未咯石之前常考慮為支氣管炎、結核、支氣管擴張等，有咯血與肺不張表現的高齡患者，易誤診為肺癌。誤診原因主要是:(1)對此癥不熟悉，而常將結石引起的繼發征，誤診為原發病;(2)不能使用正確的檢查手段，將結石清晰的顯示;(3)單靠咯石為依據。減少誤診應從多方面注意:(1)首先要提高對本癥的重視，加強認識水平;(2)對反復刺激性咳嗽、咯血，以及反復肺炎、肺不張的患者，肺內尤其是肺門部有鈣化灶者，同時注意鈣化灶與肺氣管、支氣管的解剖關系，這能提示本癥的可能;(3)利用先進檢查設備如CT等，對此癥的診斷十分有益，可極大提高診斷率;(4)纖支鏡檢查目前已較普遍，對建立診斷也有幫助，有時還可通過纖支鏡取石，達到治療的目的。

1 Faber LP，Jensik RJ，Chawla SK，et al．The Surgical implication of broneholxthiasis．J Thorac Cardiorasc Surg，1975，70:779-789．

2 章妍瑜．支氣管培石診斷問題討論．實用放射學雜志，1986，2:143-145．

3 王玲，李玉，肖偉，等．纖維支氣管鏡對支氣管結石的診治(附16例報告)．山東醫科大學學報，1999，37:58-59．

4 Dixon GF，Donnerberg RL，Schonfeld SA，et al．Advances in the diagnosis and treatment of brocholithiasis．Am Rev Respir Dis，1984，129:1028-1030．

5 Nollet AS，Vansteenkiste FJ，Demedts MG．Broncholithiasis rare but still present．Pespir Med，1998，92:963．

6 趙家年，吳海鴿，馮加喜，等．支氣管結石的CT診斷．浙江臨床醫學，2003，5:27．

7 陳熾賢主編．實用放射學．第1版．北京:人民衛生出版社，1999．178．

8 董宇超，李強，白沖，等．支氣管結石病的纖維支氣管鏡下診斷和治療．中國呼吸與危重監護雜志，2007，6:271-274．