磁共振擴散加權成像及動態增強掃描在肝臟占位性病變中的應用價值

周志強 孫宏 王哲

我國是肝臟疾病發病率較高的國家，肝臟疾病的早期診斷對治療意義重大，而合理、優化的臨床檢查是早期診斷的關鍵。磁共振彌散加權成像(DWI)是功能學檢查最常用的一種技術。表觀擴散系數(ADC值)為活體組織在擴散梯度的作用下其內分子的擴散能力，病變的組織結構不同，ADC值存在差異，可利用其差異值區分病變的性質，從而作出診斷。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2008年9月至2009年12月我院均有MRI平掃、DWI及動態增強檢查的肝臟占位性病變病例87例，其中男49例，女38例;年齡18～82歲，平均年齡52歲。87例患者共發現131個病灶，將其作為對象進行研究，病灶直徑1．2～11．6 cm，平均直徑3．9 cm。

1．2 檢查方法 所有患者均用GE SIGNA HDe 1．5 T超導磁共振成像儀掃描，信號采集用8通道體部相控陣表面線圈。患者取仰臥位，雙上肢上舉位于線圈外，行常規MRI及水分子擴散加權成像(DWI)掃描，確認圖像質量合格后應用高壓注射器行四期動態增強掃描。

1．2．1 MRI平掃:橫軸掃描方法為呼吸觸發脂肪抑制的FRFSE T2WI，屏氣脂肪抑制的SPGR T1WI及SPGR T1WI雙回波，采用層厚6 mm，層距2 mm掃描24層;冠狀位采用呼吸觸發脂肪抑制的3D FEAST，層厚5 mm，掃描25層。

1．2．2 擴散加權成像(DWI):采用SE-EPI DWI序列采集成像，固定參數為:TR/TE=1 000/75 ms，激勵次數(NEX)4次;層數24層，層厚6 mm，層距2 mm，矩陣128×128;采用空間預飽和技術抑制腹部脂肪信號，以消除化學位移偽影;選用兩個不同的 b 值 b=0、600 s/mm2。

1．2．3 MR動態增強掃描:采用順磁性對比劑釓噴酸葡胺(Gd-DTPA，0．1 mmol/kg)，用磁共振專用高壓注射器經肘靜脈注射，速率2．5 ml/s。注入對比劑后15～20 s開始行動脈期掃描，50～60 s行門靜脈期掃描，3 min行平衡期掃描，5～10 min行延遲期掃描;掃描序列采用(LAVA －3D)T1WI，TR/TE=5．4/2．3 ms，層厚3 mm，層數56層，FOV:360～420 mm，矩陣288×224。

1．3 MR影像分析

1．3．1 MRI平掃:觀測病變的大小、形態、數目及信號特點。

1．3．2 MRI動脈增強檢查:觀測實性肝臟占位性病變的動脈期、門靜脈期、平衡期與延遲期等不同時相的強化程度。依據動態增強表現分為以下幾種類型:①快進快出;②快進慢出;③漸進性強化;④邊緣環性強化;⑤未見強化。

1．3．3 DWI掃描:觀察病灶DWI信號強度，測量病灶ADC值。

1．4 肝臟各種病變的MRI平掃及動態增強診斷標準［1］(1)肝囊腫:TIWI呈低信號或高信號(復合性肝囊腫)，T2WI呈高信號，動態增強掃描病變于各期均無強化。(2)肝臟海綿狀血管瘤:T1WI呈稍低信號，T2WI呈明顯高信號，即“燈泡征”，動態增強掃描于動脈期和(或)門靜脈期病灶周邊結節狀明顯強化，對比劑逐漸向中心填充，延遲后呈高信號(“漸進強化”或“快進慢出”)。(3)肝細胞肝癌:T1WI呈稍低信號，T2WI呈稍高信號，動態增強檢查于動脈期呈異常強化，門靜脈期強化程度下降，延遲期呈低信號(“快進快出”)。(4)肝臟轉移瘤:多發、類圓形的腫塊或結節，T1WI呈稍低信號，T2WI呈稍高信號，動態增強掃描富血供的轉移瘤動脈期呈環形強化，門靜脈期和延遲期環形強化的程度降低;乏血供的轉移瘤動脈期無強化，門靜脈期及延遲期呈輕度環形強化。

1．5統計學分析應用SPSS 13．0統計軟件，計量資料以ˉx±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P ＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 肝臟各種病變的MRI平掃及動態增強表現 (1)肝囊腫:共11例肝囊腫患者，5例為多發病灶，6例為單發病灶，對于多發病灶表現一致者只選取一個病灶。共選取11個病灶，大小2．4～7．5 cm，平均4．3 cm。病變多呈圓形，邊界清楚，于MRI平掃T1WI呈稍低及低信號，T2WI呈高信號，動態增強后所有病變均未見強化。MRI平掃結合動態增強檢查，11個肝囊腫均診斷明確。(2)肝臟海綿狀血管瘤:11例肝臟海綿狀血管瘤患者，共有16 個病灶，大小2．1 ～6．4 cm，平均3．2 cm。病變多呈類圓形或不規則形，邊界清楚欠光滑。于MRI平掃T1WI呈稍低或低信號，T2WI呈高信號。動態增強檢查，14(14/16，87．5%)個病灶呈動脈期或門靜脈期邊緣結節樣強化，延遲對比劑均完全或大部分填充。2(12．5%)個病灶于動脈期或門靜脈期未見明顯強化，遲掃描后僅有邊緣局部輕度強化。MRI平掃結合動態增強檢查，14個肝臟海綿狀血管瘤病灶診斷明確。(3)肝細胞肝癌:31例肝細胞肝癌患者共52個病灶，大小1．2～11．6 cm，平均 4．3 cm，患者均肝硬化背景。病變于 MRI平掃多呈類圓形或不規則形，邊界欠清楚。T1WI均呈稍低信號，T2WI呈稍高信號。動態增強掃描，25例41(41/52，78．8%)個病灶于動脈期呈明顯強化，門靜脈期及平衡期信號減低，呈快進快出型。6例11(21．2%)個病灶于動脈期未見明顯強化，門靜脈期及延遲期輕度強化。MRI平掃結合動態增強檢查，肝細胞肝癌41個病灶呈典型表現，診斷明確。(4)肝臟轉移瘤:26例肝臟轉移瘤患者，共 42個病灶，大小 1．6～6．8 cm，平均3．4 cm。均有原發腫瘤史，分別是食管癌(n=5)，胃腸癌(n=12)，胰腺癌(n=3)，肺癌(n=4)，乳腺癌(n=2)。病變于MRI平掃T1WI均呈稍低信號，T2WI呈均勻或不均勻稍高信號。動態增強檢查33(33/42，78．6%)個病灶于動脈期未見明顯強化，門靜脈期及平衡期呈邊緣環形強化，多與原發腫瘤的強化方式表現一致;9(21．4%)個病灶于動脈期呈明顯均勻或不均勻強化，門靜脈期及延遲期信號減低。依據肝臟轉移瘤診斷標準，MRI平掃結合動態增強檢查，33個肝臟轉移瘤病灶診斷明確。

2．2 肝臟各種病變的DWI表現及ADC值 (1)肝實質:包含31例肝硬化組織和56例正常肝組織，肝硬化組織的ADC值為(1．11±0．12) ×10－3mm2/s，正常肝組織 ADC 值為(1．16 ±0．14)×10－3mm2/s。(2)肝囊腫:11個肝囊腫在 DWI圖像信號較T2WI明顯減低，呈低信號。肝囊腫的ADC值為(2．59±0．15) ×10－3mm2/s，在各種良惡性病變中為最高，且分布集中，與肝臟海綿狀血管瘤、肝實質和肝臟惡性腫瘤的ADC值各組間的差異均有統計學意義(P＜0．05)。(3)肝臟海綿狀血管瘤:15個肝臟海綿狀血管瘤在DWI圖信號較T2WI低，信號強度介于肝囊腫與肝臟惡性腫瘤之間，1個病變呈明顯高信號。肝臟海綿狀血管瘤的 ADC 值為(1．69±0．31)×10－3mm2/s，與肝實質和肝臟惡性病變的差異均有統計學意義(P＜0．05)。(4)肝臟惡性病變:31例肝細胞肝癌、26例肝臟轉移瘤在DWI圖像上均呈明顯高信號，病變顯示較MRI平掃明顯，病變邊界較MRI平掃欠清晰，46個肝癌病灶、37個轉移瘤病灶的ADC值低于正常肝實質。肝細胞肝癌的ADC值為(1．03±0．26)×10－3mm2/s，肝臟轉移瘤的 ADC 值為(1．02 ± 0．21) ×10－3mm2/s，兩者之間的差異無統計學意義(P＞0．05)。但其ADC值與肝實質和肝臟良性病變的ADC值差異具有統計學意義。由于肝細胞肝癌患者多伴有肝硬化，肝轉移瘤多不伴有肝硬化，肝細胞肝癌的瘤/肝 ADC 比值為(1．05±0．19) ×10－3mm2/s，肝臟轉移瘤的瘤/肝 ADC 比值為(0．84 ±0．21) ×10－3mm2/s，兩者差異有統計學意義(t=5．557，P ＜0．05)。

2．3 DWI與動態增強掃描聯合應用診斷能力 見表1。

表1 131個肝臟病變的MRI動態增強和DWI聯合診斷能力

3 討論

文獻報道約有20%～40%的肝臟局灶性占位病變在常規MRI上是難以確定其性質的［2］。陸建平等［3］的研究表明 MRI平掃對肝占位的定性診斷率為75．8%。近年來隨著磁共振快速掃描序列應用于肝臟及MR專用壓力注射器的廣泛應用，肝臟Gd-DTPA動態增強掃描取得了滿意的效果，并有了質的飛躍，使得MRI在肝臟腫瘤的診斷中顯示出了極大的優勢［4］。雖然大部分肝臟病變表現為典型的強化方式，但由于少數病變腫瘤血供狀況不同或在其發展的過程中血供形式發生變化，會出現少數病變強化方式的改變，其表現為“同病異影”或“異病同影”。文獻報道:37．1%的肝細胞癌和39．1%的肝臟轉移瘤于動態增強檢查呈現不典型表現［5］，本組研究中，21．2%肝細胞癌、21．4%肝臟轉移瘤呈不典型表現。

由于DWI圖像及ADC值能在微觀水平反映組織結構的特點，且因各種肝臟占位性病變的含水量、細胞密度等不同，它們的ADC值也就各不相同，因此根據病變的ADC值對肝臟占位性病變進行定性診斷成為可能［6］。本研究認為對肝臟占位性病變DWI圖像分析及ADC值測量，對肝臟占位性病變診斷及鑒別診斷具有較高的應用價值;DWI和動態增強掃描聯合應用，可提高肝臟占位性病變診斷的敏感性和特異性，特別是對于常規MRI平掃及動態增強上表現不典型的病變，可增加診斷信息量及準確性，減少誤診率。

1 周康榮，陳祖望主編．體部磁共振成像．第1版．上海:上海醫科大學出版社，2000．807-888．

2 Everson GT，Taylor MR，Doctor RB，et al．Polycystic disease of the liver．Hepatology，2004，40:774-782．

3 陸建平，王莉，劉崎，等．動態增強磁共振成像診斷肝占位的價值．第二軍醫大學學報，2000，2:575-579．

4 謝敬霞主編．核磁共振新技術研究與臨床應用．第1版．北京:北京醫科大學出版社，2001．301-19．

5 李肅，徐堅民，李瑩．肝細胞癌MR動態增強表現與病理相關性研究．臨床放射學雜志，2002，21:951-954．

6 陳再智，楊正漢，吳玉林，等．肝臟局灶病變血供對表觀擴散系數的影響．中華放射學雜志，2002，36:892-8950．