肝硬化并脾功能亢進癥的介入治療及療效觀察

張啟剛 任張玲

肝硬化并脾功能亢進可以導致人體內血細胞減少，進而造成嚴重并發癥。由于此類患者體質差，很難承受外科手術脾切除治療，且術中易并發感染和出血，其危險性大，近年來血管內介入治療廣泛開展。部分脾栓塞術已被認為是脾功能亢進的首選治療方法[1]，綿陽四 四醫院在2005年6月至2007年6月期間對36例肝硬化并脾功能亢進癥的患者進行部分脾栓塞術治療，效果較好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組研究對象36例，均為綿陽四 四醫院自2005年6月至2007年6月期間住院的肝硬化并脾功能亢進患者，其中男30例，女6例，年齡為17～65歲，平均35.5歲；病程2～15年，平均9.5年。CT及B超影像學和實驗室檢查均示脾臟有不同程度的腫大，食管胃底靜脈曲張、脾腫大、脾功能亢進、腹水、肝功能及血象異常等表現，其中22例有食管靜脈曲張；14例有腹水，6例有上消化道出血病史，6例有牙齦出血或皮下淤斑等不同程度的出血傾向。Child-Pugh分級A級10例，B級26例。所用治療方案均征得患者及家屬同意。

1.2 方法

所有患者術前均給予以保肝、糾正貧血、護肝、補充白蛋白、利尿及脾區皮膚消毒、口眼抗菌素、乳果糖凈化腸道并保持大便通暢。

術前處理完畢后，左側腹股溝區常規消毒鋪巾，局部浸潤麻醉下，在數字胃腸機監視下進行，選用5F RH導管及相應的穿刺針、導管鞘和黑泥鰍導絲，采用明膠海綿顆粒為栓塞劑。采用Sddinger法作右側股動脈穿刺插管，將5～6F Rs型脾動脈導管在X線機電視下送到脾動脈后，先在動脈內注入慶大霉素16萬U及地塞米松10mg，再將準備好的明膠海綿顆粒從導管內注入，在電視監視下低壓流控漂流法緩慢注入栓塞劑，注入時在X線機電視監視下觀察明膠海綿顆粒分布在脾臟的部分，并根據血流減緩速度的改變來估計栓塞范圍，當含有對比劑的明膠海綿顆粒從脾動脈隨血循環流至脾動脈遠端分支，到一定數量后，明膠海綿顆粒在脾動脈遲緩流動時，脾栓塞已達到30%～60%。術后臥床休息24h，密切觀察足背動脈搏動情況及血壓，脈搏變化，每13補液1500mL左右，術后預防感染和保肝、抑酸、止痛及退熱對癥處理等對癥治療，后期囑患者進行腹式運動鍛煉。

1.3 觀察指標

觀察術后患者一般情況、肝、脾B超了解脾臟大小及栓塞范圍、并發癥發生情況、比較治療前后常規檢查血常規及肝功能。

1.4 統計學處理

采用t檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結 果

2.1 臨床療效

本組36例患者手術均獲得成功，術后肝功能，血常規獲得改善，脾功能亢進癥狀緩解或消失，見表1。術后觀察3～12個月，僅5例患者復發，經后期治療臨床也得到改善。

表1 術前、術后觀察指標變化

2.2 術后并發癥

23例術后1～3d均有左上腹疼痛，其中1例疼痛劇烈給予哌替啶方能止痛外，另19例疼痛輕微。術后第2天出現發熱，19例患者體溫在38～39℃，持續4～5d，其中1例體溫39.4～40℃，持續15d并左傭少量胸腔積液，左下肺感染。

3 討 論

肝硬化并脾功能亢進癥多繼發于門靜脈高壓，由于腫大脾臟血管床增多，大量的血液存儲于脾臟中，使大量血細胞在脾臟中滯留破壞，導致外圍血細胞減少，從而造成一系列臨床癥狀[2]。傳統采用外科脾切除治療方法容易導致脾臟的血液存儲和免疫功能，使機體防御機能下降，切除脾后血小板持續升高，機體處于高凝狀態，容易誘發門靜脈血栓和嚴重感染[3]。

3.1 經導管部分脾栓塞術治療機制與栓塞范圍

脾臟遠端為互不相通的分支，栓塞從遠端細小分支向主干方向推進，遠端不能形成側支循環，梗死主要發生在脾外周紅髓部位，因而減少了脾竇內巨噬細胞，削弱了脾臟對血細胞的破壞作用。采用介入放射技術進行部分脾動脈栓塞，使脾臟血管床明顯減少，紅髓供血動脈阻斷，栓塞的脾組織發生廣泛灶性梗死，最終被增生的纖維組織代替，既能緩解脾功能亢進，又能保留部分脾臟的免疫功能，同時減少門脈血流量，減少血細胞在脾臟內的滯留，減少門脈高壓且使脾臟的吞噬和破壞血細胞的功能明顯減退，亢進的脾功能得到控制，從而使外周血象得到改善。經導管部分脾栓塞術栓塞范圍以30%～60%為宜，療效為佳，對于巨脾患者應少量多次為宜，每次栓塞約30%，一次栓塞過多不僅增加了并發脾膿腫的危險性[4]。本研究中我們是根據脾內1mm直徑的動脈分支數來確定明膠海綿的用量，但部分患者，常常合并有腹水、食管靜脈曲張或有上消化道出血病史，我們認為一次栓塞范圍應控制在30%～60%，栓塞范圍過大，易引起患者原有癥狀加重或其他并發癥。

3.2 經導管部分脾栓塞術治療肝硬化脾功能亢進的療效

脾動脈栓塞術保留了部分脾組織，使脾臟的功能得以保存，避免了外科手術可能帶來的并發癥。據報道，脾動脈栓塞術與脾切除術的總有效率、復發率無顯著差異，而在適應證、并發癥嚴重程度、患者耐受性等方面優于脾切除術[5]。研究結果表明，經導管部分脾栓塞術糾正脾功能亢進療效肯定，我們認為只要栓塞面積足夠，血紅蛋白量、白細胞和血小板計數肯定能恢復正常，其恢復的時間依次為白細胞、血小板和血紅蛋白[6]。本組資料也證實，術后門脈直徑和睥血流量較術前明顯減少；同時本研究中患者術后血白蛋白量較術前明顯提高，提示對改善肝功能有一定療效，我們認為影響部分脾栓塞術治療肝硬化脾功能亢進療效的影響因素主要有：①脾栓塞面積：其大小與療效和并發癥密切相關，即栓塞面積＜30%脾功能功能亢進不能糾正或復發，＞70% 則并發癥發生率明顯提高；②脾臟大小：按常規分輕、中、重度，理論上脾越腫大則療效越好，但臨床上部分脾栓塞術的并發癥與其同步提高[7]。

3.3 經導管部分脾栓塞術并發癥原因

經導管部分脾栓塞術不良反應主要為發熱和左上腹疼痛，可能與栓塞后脾梗死和脾包膜緊張有關[8]，其他還有胸腔積液、消化道出血、腹膜炎和脾膿腫等。本組病例因適應證的掌握較嚴格；對于部分脾腫大明顯或屬Child B級的患者，我們均分兩次施行手術，術后觀察嚴密，處理措施得當，所以無嚴重并發癥發生。

綜上，部分脾栓塞術治療肝硬化脾功能亢進有明顯的療效，可替代脾切除術，作為脾腫大脾功能亢進的首選治療方法。對肝功能的改善，近期療效不明顯，其遠期趨勢我們將進一步隨訪研究。

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[5]李雪梅.經脾動脈脾臟介入治療肝硬化脾功能亢進[J].醫藥論壇雜志,2007,28(1):93-94.

[6]崔德廣,李素云,孫剛慶.部分脾栓塞介入術治療肝炎肝硬化脾功能亢進癥37例分析[J].山東醫藥,2007,47(2):84-85.

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