無骨折脫位型頸脊髓損傷的手術(shù)治療及療效觀察

林錦樂 林壹冰 張輝州 鄧長康

無骨折脫位型頸脊髓損傷是指無X線、CT或MRI等影像學(xué)方面的骨折和脫位，但卻有明顯的頸脊髓損傷臨床癥狀[1]。在臨床脊柱脊髓損傷上并非少見，以中老年人多見，隨著對此類損傷認(rèn)識的深入，現(xiàn)多數(shù)學(xué)者主張早期手術(shù)治療。2003年10月至2008年6月深圳市光明新區(qū)光明醫(yī)院共收治無骨折脫位型頸脊髓損傷28例，根據(jù)受傷機(jī)制、病理基礎(chǔ)及影像學(xué)改變，采用3種手術(shù)方式治療，效果滿意。現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者男21例，女7例，年齡35～73歲，平均56.8歲，年齡＞45歲23例，占82.1%。其中交通傷12例，摔傷6例，高處墜落傷6例，背后撞擊傷4例。合并其他骨折8例，合并腦外傷5例。19例有明確過伸位損傷病史。傷后2h～72h入院，按Frankel分級標(biāo)準(zhǔn)A級1例，B級16例，C級9例，D級2例。入院時JOA評分2～10分。28例患者均傷后7d內(nèi)根據(jù)患者的損傷情況采用3種手術(shù)方式行手術(shù)治療。

1.2 影像學(xué)資料

本組頸椎正側(cè)位X線均未見明顯骨折脫位，但28例患者均存在不同程度的影像學(xué)改變：其中發(fā)育性椎管狹窄5例，多節(jié)段頸椎間盤退變突出12例，4例存在頸椎多節(jié)段性不穩(wěn)，3例后縱韌帶鈣化。24例MRI顯示與X線、CT相對應(yīng)退變或發(fā)育障礙節(jié)段出現(xiàn)硬膜囊受壓及珠網(wǎng)膜下腔狹窄或消失，脊髓腫脹、髓內(nèi)水腫。余4例無明顯椎管狹窄及退變不穩(wěn)，但MRI顯示椎間盤突出、脊髓受壓水腫。

1.3 治療方法

1.3.1 所有患者入院均首先行顱骨牽引制動，使用糖皮質(zhì)激素、脫水藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥治療及術(shù)前準(zhǔn)備，28例患者均在傷后7d內(nèi)行手術(shù)治療。同期或Ⅱ期處理合并骨折。

1.3.2 術(shù)式選擇

①對以單節(jié)段頸椎間盤突出或脫出為主要表現(xiàn)者，選擇頸前路椎間盤摘除減壓cage植入鋼板內(nèi)固定術(shù)（圖1），共7例；②對2節(jié)段椎間盤突出者，同時存在椎管儲備間隙減少的患者，行頸前路椎體次全切除減壓鈦網(wǎng)植入鋼板內(nèi)固定術(shù)（圖2），共9例；③對長節(jié)段脊髓信號改變，存在各種原因致椎管儲備間隙消失或明顯減少的患者，選擇全椎板切除減壓頸椎后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定輔以側(cè)塊間植骨融合術(shù)（圖3），共12例。

圖1 術(shù)前X線片未見明顯骨折脫位，MRI示C5～6脊髓信號變，術(shù)后X線片示鋼板及cage位置良好

圖2 術(shù)前X線片未見明顯骨折脫位，術(shù)前MRI示C5/6、C6/7椎間盤突出，椎管狹窄，術(shù)后X線片示鋼板及鈦網(wǎng)位置良好，椎管減壓充分

圖3 術(shù)前X線片未見明顯骨折脫位，術(shù)前MRI示C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤突出，椎管狹窄，術(shù)后X線片示全椎板切除、頸椎后路釘棒系統(tǒng)固定良好，椎管減壓充分

1.4 術(shù)后處理

圍手術(shù)期加強(qiáng)護(hù)理，繼續(xù)應(yīng)用類固醇激素減輕細(xì)胞水腫，抑制氧化穩(wěn)定溶酶體膜等，加強(qiáng)脫水，抗感染等對癥支持治療。引流管1～2d即可拔除，術(shù)后第3天開始高壓氧、神經(jīng)營養(yǎng)藥治療。保護(hù)下行四肢康復(fù)活動治療，術(shù)后半年復(fù)查X片植骨融合后行適當(dāng)體力活動。

1.5 療效評定

治療療效評價標(biāo)準(zhǔn)采用Frankel分級及計算JOA改善率[JOA改善率＝（術(shù)后評分－術(shù)前評分）/（17－術(shù)前評分）×100%]進(jìn)行評定。

2 結(jié) 果

所有病例術(shù)中均無血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。術(shù)后28例均得到隨訪，隨訪時間6～38個月，平均18.5個月。隨訪中未有并發(fā)癥發(fā)生。影像學(xué)復(fù)查提示減壓充分，內(nèi)固定固定良好，未見松動滑脫、斷裂等現(xiàn)象，融合節(jié)段1年后均獲得良好骨性融合。28例患者住院期間及出院后神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均有不同程度改善。其中1例A級患者術(shù)后到C級；16例B級患者，術(shù)后4例達(dá)C級，10例達(dá)D級，2例達(dá)E級；9例C級患者，術(shù)后4例達(dá)D級，5例達(dá)E級；2例D級患者，1例達(dá)E級，1例稍改善。術(shù)后JOA評分較術(shù)前平均增加7.34分，術(shù)后JOA評分改善率為68.9%。

3 討 論

3.1 無骨折脫位型頸脊髓損傷的病理基礎(chǔ)和受傷機(jī)制

無骨折脫位型頸脊髓損傷是指無影像學(xué)方面的骨折和脫位，而頸脊髓損傷臨床癥狀明顯。多見中老年人，Koyanagi等[2]報道90%患者存在頸椎退行性變，本組86%（24/28）的病例在受傷前存在頸椎退行變、椎管狹窄。病理基礎(chǔ)主要為發(fā)育性或退行性頸椎椎管狹窄、黃韌帶肥厚鈣化、后縱韌帶肥厚或鈣化，頸椎不穩(wěn)、椎間盤突出或脫出等。近年隨著對本病的認(rèn)識，其受傷機(jī)制也基本清楚，主要有：①頸髓的一過性損傷：多見于過伸性外力損傷，當(dāng)椎管儲備間隙較小，脊髓有效退讓空間減小時，后伸使椎間盤、纖維環(huán)、后縱韌帶向后隆起，黃韌帶向椎管內(nèi)皺褶及脊髓矢狀徑的改變等多因素共同作用下輕微的外傷便可使精髓受到損傷。本組19例有明確過伸損傷病史。②頸髓的持續(xù)性壓迫：多為屈曲損傷引起，頸椎在暴力前屈下后纖維環(huán)突然受到較大的張應(yīng)力，髓核后移突破纖維環(huán)壓迫脊髓。MRI特點(diǎn)為損傷節(jié)段髓核向后突出壓迫頸髓。本組有4例無明顯椎管狹窄及退變不穩(wěn)，但MRI顯示椎間盤突出、脊髓受壓水腫。脊髓受損急性水腫、血腫及髓外壓迫等表現(xiàn)出明顯的臨床癥狀。藏磊等[3]將損傷分為頸椎間盤突出型、椎管儲備減少型及在儲備減少的基礎(chǔ)上伴有節(jié)段性不穩(wěn)或椎間盤脫出三型。因在頸椎退變、椎管狹窄病理基礎(chǔ)上頸部過伸位損傷容易致頸椎不穩(wěn)脊髓損傷，故以后兩型損傷多見。

3.2 無骨折脫位型頸脊髓損傷的診治策略

早期診治對本病預(yù)后尤為重要。Rosenfeld等[4]認(rèn)為 MRI能早期發(fā)現(xiàn)脊髓水腫、出血挫傷、脊髓受壓、椎間盤突出、椎管狹窄、后縱韌帶增生和鈣化、黃韌帶肥厚或鈣化等，對本病診斷價值較高。早期使用糖皮質(zhì)激素、脫水藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥可以減輕細(xì)胞水腫、改善脊髓血運(yùn)、阻止繼發(fā)脊髓損害。隨著機(jī)制及病理的認(rèn)識，目前很多學(xué)者都認(rèn)為早期手術(shù)治療臨床效果明確[5,6]。積極早期手術(shù)減壓、清理腫脹，避免或減輕脊髓的繼發(fā)損傷，改善脊髓的血液循環(huán)，保護(hù)未被損傷的正常脊髓組織，防止脊髓損傷的wallerian變性，手術(shù)效果優(yōu)勢明顯。毛方敏等[7]認(rèn)為無骨折脫位型頸髓損傷傷后至手術(shù)之間的時間與手術(shù)療效有相關(guān)性。我們的經(jīng)驗(yàn)是能在72h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的，盡早安排手術(shù)；如超過72h，則在1周后手術(shù)，期間牽引制動，藥物治療。脊髓損傷水腫高峰期在3～7d，此期間手術(shù)水腫加重，神經(jīng)惡化，會出現(xiàn)嚴(yán)重后果。Mirza等[8]也指出早期比晚期手術(shù)療效好，在傷后72h內(nèi)行減壓和穩(wěn)定手術(shù)可促使神經(jīng)系統(tǒng)功能盡快恢復(fù)，減少并發(fā)癥。

3.3 無骨折脫位型頸脊髓損傷的手術(shù)方式選擇

手術(shù)是無骨折脫位型頸脊髓損傷治療的中心步驟，手術(shù)目的是使椎管充分減壓，穩(wěn)定椎體，避免繼發(fā)性損傷，為脊髓恢復(fù)創(chuàng)造條件。正確的選擇手術(shù)方式關(guān)乎手術(shù)的成敗。我們認(rèn)為，術(shù)式選擇是據(jù) MRI提示脊髓壓迫的來源和脊髓損傷的程度、范圍決定前路或后路手術(shù)，也應(yīng)從徹底減壓和穩(wěn)定脊柱、患者的耐受程度、年齡多方面考慮。基本原則是對頸椎間盤明顯突出或脫出、短節(jié)段的退變性頸椎管狹窄、孤立性后縱韌帶骨化等造成的局限性脊髓腹側(cè)受壓者可行頸前路手術(shù)；對伴有發(fā)育性頸椎管狹窄、多節(jié)段退變性頸椎管狹窄、頸椎后縱韌帶骨化、黃韌帶骨化者選擇后路椎管減壓術(shù)。減壓后頸髓可向后退讓出一定的空間，從而使來自頸髓前方的壓迫亦得到解除。與文獻(xiàn)報道[9]手術(shù)方式選擇一致。本組患者我們根據(jù)患者的病理基礎(chǔ)、受傷機(jī)制、影像學(xué)表現(xiàn)選用頸前路椎間盤摘除減壓cage植入鋼板內(nèi)固定術(shù)，全椎板切除減壓頸椎后路釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定輔以側(cè)塊間植骨融合術(shù)，頸前路椎體次全切除減壓鈦網(wǎng)植入鋼板內(nèi)固定術(shù)3種術(shù)式，均取得良好療效。

總之，無骨折脫位型頸脊髓損傷在臨床脊柱脊髓損傷上并非少見。根據(jù)病理基礎(chǔ)及受傷機(jī)制、影像學(xué)表現(xiàn)采取合理手術(shù)方式，早期手術(shù)治療，可以獲得良好的臨床療效。

[1]胥少汀.無放射影像脊柱骨折脫位的脊髓損傷[J].中國脊柱脊髓雜志,1998,8(1):58-60.

[2]Koyanagi I,Iwasaki Y,Hida K,et al.Acute cervical cord in-jury without fracture or dislocation of the spine column[J].J Neurosurg,2000, 93(Suppl):15-22.

[3]藏磊,劉忠軍,黨耕町,等.無骨折脫位型頸脊髓損傷的類型與治療研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(7):781-784.

[4]Rosenfeld JF,Vaeearo AR,Albe TJ,et al.The bene fi t so fearly dee or pressionine ervieal spinal ordinjury[J].Aln J Orthop,1998,27(l):23-28.

[5]Vaccaro AR. Point of view: Predictors of neurologic recovery in centra cervical cord injury with only upper extremity impairment[J].Spine,2002,27(15):1658 - 1663.

[6]Hendey GW,Wolfson AB,MowerWR,et al. Spinal cord injurywithout radiographic abnormality: resultsof the National EmergencyX-Radiography Utilization Study in blunt cervical trauma [J]. J Trauma,2002,53(1):1- 4.

[7]毛方敏,池永龍,徐華梓,等.急性無骨折脫位型頸脊髓損傷的治療[J].中國脊柱脊髓雜志,1998,8(4):210-211.

[8]Mirza SK,Krengel WF 3rd,Chapman JR,et al.Early versus delayed surgery for acute cervical spinal cord injury[J].Clin Orthop,1999(359):104-114.

[9]李強(qiáng),李如求,王建波,等.無骨折脫位型頸脊髓損傷的手術(shù)治療[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22(4):328.