經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術對復雜性輸尿管上段結石患者術后康復及并發癥發生率的影響

洪杰

[摘要]目的 探討經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術對復雜性輸尿管上段結石患者術后康復及并發癥發生率的影響。方法 選取2013年12月～2017年12月我院收治的107例復雜性輸尿管上段結石患者，按術式不同分為對照組（53例）與觀察組（54例）。對照組采取經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療，觀察組采取經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術治療。比較兩組的手術情況、一次碎石成功率、術后并發癥發生率及術前、術后2個月生活質量（SF-36評分）。結果 兩組的手術用時比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組的住院時間、術后血尿持續時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組的一次碎石成功率（92.59%）與對照組（96.23%）比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組的術后并發癥總發生率為3.71%，低于對照組的16.98%，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組術后2個月的SF-36評分均較術前提高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 復雜性輸尿管上段結石患者予以經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術治療不僅效果確切，且可顯著促進患者康復，減少并發癥發生，提高患者生活質量。

[關鍵詞]復雜性輸尿管上段結石；經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術；術后康復；并發癥

[中圖分類號] R693.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）11（a）-0102-04

Influence of transurethral ureteroscopic holmium laser lithotripsy on postoperative rehabilitation and incidence of complications in patients with complicated upper ureteral calculi

HONG Jie

Department of Urology， People′s Hospital of Poyang County in Jiangxi Province， Poyang 333100， China

[Abstract] Objective To explore the influence of transurethral ureteroscopic holmium laser lithotripsy on postoperative rehabilitation and incidence of complications in patients with complicated upper ureteral calculi. Methods From December 2013 to December 2017， 107 patients with complicated upper ureteral calculi were selected and divided into the control group with 53 cases and the observation group with 54 cases according to operative method. The control group was treated with percutaneous nephrolithotomy， and the observation group was treated by transurethral ureteroscopic holmium laser lithotripsy. The operation condition， the one time success rate of lithotripsy， the incidence of postoperative complications， and the quality of life （SF-36 score） before and 2 months after operation were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the operative time between the two groups （P>0.05）. The duration of hospitalization and postoperative duration of hematuria in the observation group were shorter than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The one time success rate of lithotripsy in the observation group was 92.59%， which was not significantly different from that in the control group （96.23%） （P>0.05）. The total incidence of postoperative complications in the observation group was 3.71%， which was lower than 16.98% in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The SF-36 scores of the two groups increased at 2 months after operation， and which in the observation group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The treatment of complicated ureteral calculi with transurethral ureteroscopic holmium laser lithotripsy is effective， and it can significantly promote the recovery of the patients， reduce complications and improve the quality of life of the patients.

[Key words] Complicated upper ureteral calculi； Transurethral ureteroscopy holmium laser lithotripsy； Postoperative rehabilitation； Complications

復雜性輸尿管上段結石是指于輸尿管上段產生長時間嵌頓，且直徑>1.0 cm，形狀欠規則的特殊輸尿管結石類型之一，一般病程較長，臨床表現為右下腹疼痛、腰部不適、血尿等，常并發感染及梗阻，對患者腎功能造成嚴重損害[1-2]。如何有效清除結石、消除梗阻、避免結石進一步增長與感染發生為治療該病的關鍵。傳統開放性手術雖治療效果尚可，但存在創傷重、并發癥多、恢復慢等缺陷[3]。近年來，隨著微創技術不斷發展，經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術、經皮腎鏡氣壓彈道碎石術逐漸被應用于輸尿管結石治療中，臨床研究證實其可一定程度避免傳統開放性手術的缺陷，改善患者預后[4]。但目前，關于兩種術式治療復雜性輸尿管上段結石的優劣對比臨床尚報道較少。本研究選取我院收治的復雜性輸尿管上段結石患者，分為兩組應用不同術式治療，旨在進一步分析其治療效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2013年12月～2017年12月我院收治的107例復雜性輸尿管上段結石患者，按術式不同分為對照組（53例）與觀察組（54例）。觀察組中，男31例，女23例；年齡19～76歲，平均（47.86±6.92）歲；結石位置：左側輸尿管29例，右側輸尿管25例；結石直徑1.1～4.0 cm，平均（1.89±0.34）cm；結石滯留時間12周～7年，平均（19.58±6.38）周。對照組中，男32例，女21例；年齡20～78歲，平均（48.25±7.47）歲；結石位置：左側輸尿管30例，右側輸尿管23例；結石直徑1.2～4.1 cm，平均（1.96±0.31）cm；結石滯留時間12周～6年，平均（20.34±6.05）周。兩組的性別、結石位置、年齡、結石直徑、結石滯留時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2納入標準

①均經靜脈腎盂造影、B超等檢查證實為復雜性輸尿管上段結石；②結石直徑>1.0 cm，結石滯留時間≥12周；③患者均知曉本研究并簽訂同意書。

1.3排除標準

①合并尿道狹窄者；②合并血液系統疾病、慢性腎病及惡性腫瘤者；③心、肝、肺等臟器產生器質性病變者；④臨床資料不全者。

1.4方法

對照組采取經皮腎鏡氣壓彈道碎石術治療，患者取截石位，采用全身麻醉，向患側輸尿管放入輸尿管導管，以生理鹽水加壓持續滴注，而后改為俯臥位，于超聲輔助下穿刺腎盂，在拔除針芯可見尿液流出后，放入安全導絲，以筋膜擴張器適當擴張通道，放入腎鏡鞘，找到結石，以瑞士第五代EMS超聲氣壓彈道碎石清石系統將結石擊碎、取出，于術后置雙J管。

觀察組采取經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術治療，患者取截石位，采用腰硬聯合麻醉，經由輸尿管膀胱開口放入輸尿管鏡，至輸尿管上段處后探查結石大小、數量及同附近組織關系等情況，放入鈥激光光纖，延伸至結石處，功率設置為10～16 W，依據結石情況，采取“蟲噬”“蠶食”方法碎石，將結石擊碎到直徑 <3 cm，而后以取石鉗或套石籃取出，進行輸尿管鏡檢查未見結石殘留后置雙J管。兩組手術均由同一組醫護人員完成。

1.5觀察指標

①比較兩組的手術用時、住院時間、術后血尿持續時間等手術情況；②記錄兩組的一次碎石成功率，以術后5 d進行腹部X線片檢查未見結石殘留或者結石直徑<3 mm判定為一次碎石成功；③觀察兩組的術后并發癥發生情況，如輸尿管損傷、肉眼血尿、結石再梗阻、感染、發熱等；④術后進行2個月隨訪，以健康調查簡表（SF-36）評價兩組術前、術后2個月的生活質量，總分100分，分值越高生活質量越高[5]。

1.6統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采取獨立樣本t檢驗，組內比較采取配對t檢驗，計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組手術情況的比較

兩組的手術用時比較，差異無統計學意義（P>0.05）。觀察組的住院時間、術后血尿持續時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組一次碎石成功率的比較

觀察組一次碎石50例，一次碎石成功率為92.59%（50/54）；對照組一次碎石51例，一次碎石成功率為96.23%（51/53），兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.157，P=0.692）。

2.3兩組并發癥總發生率的比較

觀察組的術后并發癥總發生率（3.71%）低于對照組（16.98%），差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.4兩組手術前后SF-36評分的比較

兩組術前的SF-36評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。經隨訪，無脫落病例，兩組術后2個月的SF-36評分均較術前提高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表3）。

3討論

輸尿管結石病因較復雜，與飲食結構及成分、代謝、遺傳等多種因素有關，以往臨床常采用開放輸尿管切開取石術治療，但手術創傷重、風險高、不易被患者接受，體外沖擊波碎石為治療該病的微創術式，可經由體外沖擊波作用于結石表面產生應力作用及空化效應從而起到碎石效果，具有非侵入性、創傷小、可進行多次治療、并發癥少等優點，但因輸尿管管腔較狹窄，結石附近液體空隙小，沖擊波的空化效應弱，致使其結石清除率較低，對直徑>1 cm結石清除率僅在59%左右，特別是對于滯留時間長、直徑大、輸尿管和結石緊密粘連、存在肉芽組織包裹或者合并狹窄、息肉等因素的復雜性輸尿管上段結石治療效果更差[6-7]，因此，探尋一種安全有效的治療手段受到臨床重點關注。

近年來，隨著微創泌尿外科技術不斷發展，經皮腎鏡氣壓彈道碎石術、經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術逐漸被引入輸尿管結石臨床治療中，本研究對兩種術式治療復雜性輸尿管上段結石的效果進行分析，結果顯示，兩組手術用時、一次碎石成功率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組的住院時間、術后血尿持續時間均短于對照組，術后并發癥總發生率低于對照組（P<0.05），這與魯成軍等[8]的研究結果一致，提示采用經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術治療不僅療效確切，且可促進患者康復，減少并發癥發生。分析其原因在于經皮腎鏡氣壓彈道碎石術術中需創建腎造瘺口與通道，手術創傷較大，術中出血顯著增多，且患者需在腎造瘺口愈合之后方可出院，會顯著延長患者住院時間，增加術后并發癥發生率[9-10]。鈥激光為稀有元素產生的一種脈沖式固體激光，波長2100 nm，其產生的激光可瞬間產生較大能量，使局部遞質形成汽化泡從而沖擊結石，最終將其粉碎，且鈥激光粉碎結石時產生熱能作用范圍有限，生物穿透范圍<0.5 mm，對附近組織不會造成嚴重損害，利于減少臟器損傷發生率，加速患者術后恢復；再者，其不僅適用于各種內鏡設備，針對結石大小選擇適當功率，且在碎石時可同時處理輸尿管息肉與梗阻，并能對附近出血組織施行止血，利于保證碎石效果，減少術中大出血發生[11-13]。此外，本研究結果顯示，觀察組術后2個月的SF-36評分高于對照組（P<0.05），提示應用經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術治療可顯著提高患者生活質量。推測其原因與采用該術式治療后患者康復進程加快、并發癥發生情況減少等有關。但在應用該術式治療時需注意以下事項：①術前完善各項檢查，掌握手術適應證，以降低手術風險，提高手術成功率；②術中以低頻率鈥激光進行碎石，確保結石能最大限度地被粉末化；③術中可常規放置輸尿管軟鏡鞘，利于輸尿管鏡和套石籃反復進出，防止高流量灌注造成腎盂內壓過度升高，減少感染發生情況；④術中可應用生理鹽水進行連續低流量灌注清洗，以保持術野清晰，并將感染性物質引流出體外；⑤于碎石過程中，對體積較大無法順利排出結石碎片，應使用套石籃將其取出，以提升結石清除效果；⑥術后在患者身體狀況允許條件下可采用倒立體位排石，在必要時可應用排石機進行輔助排石[14-15]。

綜上所述，復雜性輸尿管上段結石患者給予經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術治療不僅療效確切，且能顯著促進患者康復，減少并發癥發生，提高患者生活質量。

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（收稿日期：2018-05-31 本文編輯：祁海文）