患者社區就醫之路愈發艱難
——社區衛生服務中心取消病床之后

本刊記者◎姚寶瑩

加快發展社區衛生服務事業是深化醫療衛生體制改革的突破口，是有效調整衛生資源，緩解群眾看病難、看病貴的重要途徑，也是政府加強社會管理和公共服務職能的重要措施。當前北京市正在不斷完善社區衛生服務體系建設，積極發揮其公共衛生服務和基本醫療服務的雙重網底功能，為“新醫改”的穩步推進做著積極探索。可是，近日記者在走訪一些社區衛生服務中心時發現，某些社區衛生服務中心取消了病床，這給社區居民和社區醫生帶來了不同程度的困擾。

取消病床后病人流向成尷尬

陶然亭社區衛生服務中心的前身陶然亭醫院是宣武區的一所一級醫院，服務面向轄區內的8 個社區居委會，6.3 萬人口。該社區衛生服務中心一位姓王的主任告訴記者，原陶然亭醫院擁有四十張病床的病房，但由于社區內有相當數量的老年病、慢性病患者以及晚期腫瘤患者，除了過年過節，幾乎都住滿了這類病人，有時甚至還需要臨時加病床，才能滿足需要。

在陶然亭醫院變身為陶然亭社區衛生服務中心并取消病床后，這些需要長期住院的患者的就醫之路變得愈加艱難。近在咫尺的社區醫院不能接收住院，這些患者便涌入了臨近的三甲醫院——友誼醫院。由于友誼醫院的治療方向是疑難病、重癥等，且本來就人滿為患，所以執行著嚴格的入科標準，而這些慢性病患者根本就不具備入院標準。友誼醫院原急診科主任劉鳳奎指著急診大廳里躺在臨時病床上的一些老年患者對記者說：“這些病人大多是由于社區醫院取消病床而來到我們醫院看病的，這些人病情不是很急重，但是又離不開醫院，病房進不去，就只好躺在急診這兒了，有時在大廳里一躺就是好幾天，往往是好不容易動員走了，第二天又回來了。現在搞得我們急診室壓力很大，尤其是晚上，急診室都快亂成一鍋粥了，晚上你到急診室來根本看不到醫生，不是醫生不在崗，而是醫生身邊密不透風地圍滿了患者和家屬。有時急救車開到醫院了，可病人卻下不來，因為病人下來后沒地方安置。這樣一來我們這里就成了一個大社區醫院，該我們看的和不該我們看的都來找我們，搞得我們非常狼狽，有的醫生甚至一天要看80 個病人。”

而一部分病人為了圖方便就住到了附近一家醫保定點的民營醫院里，因為這里的病房不緊張，隨時都可以入院，病房環境也還不錯。據王主任介紹，在取消病床之后，原來在醫院長期住院的患者中有十多個住進了這家民營醫院，可是還不到半年的時間，這些人中的大部分就相繼去世了。這固然和這些患者的病情、年齡有關系，但民營醫院的醫療條件也不無影響。

除此之外，一直大力提倡的“小病在社區，大病進醫院，康復回社區”以及“社區醫院和三甲醫院之間的雙向轉診”也由于社區醫院取消了病床而變成了單向流動。王主任無奈地對記者說：“其實病人還是愿意在我們這里住院的，因為既方便報銷，比例又高。可是我們的病床被一刀切了，我們也無能為力。”大柵欄社區衛生服務中心原本有30 多張病床，因為這個醫院運用中醫治療糖尿病足、褥瘡等老年重癥較有特色，所以也有很高的病床使用率，現在也給一刀切了。對此該醫院一名醫生頗有幾分調侃地說：“取消病床后，沒有了重病患者，都是一些來開藥的，倒給我們避免了一些因醫療條件不足所致的醫療糾紛。”

▲社區衛生服務中心取消病床之后，大量社區居民涌入附近三甲醫院急診室

病床從社區搬到家庭后局限增多

隨著一級醫院病床的取消，醫生出診和家庭病床服務的需求多了起來，但由于家庭中缺乏相關配套醫療服務設施，如靜脈輸液時出現過敏性休克、插胃管時引發呼吸驟停、灌腸時引發心源性猝死等緊急情況沒有相應的搶救條件，居民的生命健康難以得到保障，因此診療難免存在一定的風險和隱患。廣內社區衛生服務中心副主任范玉杰坦言，每次出診或為建立了家庭病床的患者治療都感覺是去冒險。因此對于出診他們有著自己的尺度：出診對象必須是老病號或者是行動不便的病人。如果需要用輸液反應比較常見的抗生素、中藥注射劑等則動員他們到醫院來治療，因為一旦出現輸液反應可以及時救治；或者是要求第一次輸液來醫院，觀察沒有其他情況后，剩下的幾次才會出診到病人家中輸液。建立了家庭病床的患者，醫生護士則需要按照住院標準，每天兩次到患者家里去查床、寫病歷，而其他護理還得交待患者家屬來做。一般情況下，第一次出診都會安排醫生、護士各一名，如果患者沒有病情變化，第二次只派護士就可以了，但是出于對醫務人員人身安全的考慮，對于不熟的患者還是得派出兩名護士結伴而行。有時出診的地方很遠，醫護人員還得蹬著自行車前往，這對于一個本來就缺編的單位而言人手就顯得更加緊張了。所以一般都是護士扎上液后再觀察5 ～10 分鐘，沒有異常情況，就離開了，最后的拔液工作都由患者家屬來完成，而這也是不無隱患的。

陶然亭社區衛生服務中心的醫生馬超對記者說：“過去一些長期臥床、生活不能自理的老人住在我們這里檢查、治療都很方便，而取消病床之后雖然我們可以到病人家里去做治療，但治療的方法就很局限了，大部分檢查在家里沒法完成，還是得上醫院。除此之外，這些患者還需要再雇一個保姆，負責生活護理。”

取消病床不利于社區醫生成長

有人曾說過，醫生是在病房里成長的。劉鳳奎告訴記者：“門診由于無法長期跟蹤病人，其強調的是在相對較短的時間里對病情做出初步判斷；病房的重點則在于進一步確診病情并進行準確、合理的治療。一名優秀的醫生必須經歷這個完整的過程，兩者缺一不可。”

本次采訪中，所有的社區醫生一致表示，取消病床（病房）不利于醫生尤其是年輕醫生的成長。范玉杰表示：“醫生要全面系統地認識一個疾病只能在病房。從這個病人住院開始，怎么診斷、怎么治療，中間有哪些臨床表現或是出現了什么并發癥，又是怎么處理的,最后是怎么痊愈的，或是在什么情況下病情又進展了，這一切都要在病房內完成。而門診則不具備這樣的條件，看完病后就沒事了，連治療方法究竟正確與否都無從驗證，這樣醫療水平還怎么提高？以后醫生看病自己心里怎么能有底？”

病床取消后社區醫生收入銳減

取消病床之后，醫院的收入明顯減少，相應地，醫務人員的收入也減少了。過去陶然亭醫院人均年收入能達到5 萬元左右，可是現在的陶然亭社區衛生服務中心人均年收入只有區區兩萬多元。社區醫生覺得自己的付出和收入實在不成比例，感覺自己的勞動沒有價值，也沒有任何成就感。大柵欄社區衛生服務中心醫生李愛蕊對此頗感不平：“我們社區醫生承擔了提供預防、保健、醫療、康復、健康促進、計劃生育技術指導的‘六位一體’的服務功能，工作量與工作壓力絲毫不亞于三甲醫院的醫生，可是我們的收入卻不可同日而語。”在收入方面，范玉杰非常羨慕上海同行，因為他們的年薪有七、八萬之多。

2009 年北京市衛生局在與市政協委員就“加強社區衛生服務人力資源建設”重點提案運行座談時透露了市衛生局的調查結果：社區衛生工作人員中36.9%的人有離職意愿，其中78.3%的人是因為收入問題，2007 年以來，社區衛生工作人員中有2235 人離開了本單位，約占全市總數的10%。北京用于社區衛生機構的人員支出占業務支出的比例為29.69%，低于全國36.43%的平均水平，位于除西藏、青海以外的最后一位。也正是由于社區醫生收入低微，醫學院校的畢業生都不愿意到社區工作，導致社區醫院醫護資源短缺。