中西醫結合治療糖尿病腎病臨床研究

天津醫科大學總醫院 （300052） 余靜

天津港口醫院（300456）王長元 李風英 康乃新 曹俊英

糖尿病腎病是糖尿病最常見的微血管并發癥之一，是糖尿病患者致殘和過早死亡的主要原因。在美國，糖尿病腎病的發病率在過去十年中增加了15%，在我國也有類似趨向，因此，早期防治糖尿病腎病有重要的臨床意義和社會價值[1]。目前僅西醫治療尚不能完全阻止腎功能進行性下降。近幾年中藥治療糖尿病腎病體現了獨特的優勢，在改善癥狀、延緩病情進展、提高患者生存質量等方面有一定效果。因此，本研究選擇中西醫結合治療糖尿病腎病進行了初步嘗試，現將結果報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據1997年美國糖尿病協會（ADA）糖尿病診斷標準，收集在天津港口醫院2007年～2009年住院及門診患者90例，男性47例，女性43例，平均年齡53.4±2.7歲，平均病程6.4±2.6年。選擇標準: ①符合糖尿病腎病診斷標準。目前按Mogensen提出的分期標準，糖尿病腎病Ⅲ期，收縮壓158±8.7mmHg，舒張壓90±6.5mmHg者；②排除標準：妊娠或哺乳期婦女，年齡<18歲；有嚴重的心、肝、腦等并發癥或其他嚴重原發病者；有糖尿病酮癥酸中毒或感染者；未能堅持治療者；收縮壓≤100mmHg，舒張壓≤60mmHg者。

1.2 方法 采用單純隨機抽樣法分成3組各30例，一般資料無顯著性差異（P均>0.05），具有可比性。

1.3 治療

1.3.1 基礎治療 所有患者進行臨床試驗的前2周只接受基礎治療，包括嚴格控制飲食，低鈉低磷蛋白質攝入以0.4～0.6g/kg?d為宜；降糖治療：胰島素皮下注射，使血糖控制在FPG<7.8mmol/L，2hPG<11mmol/L。

1.3.2 分組治療 A 組加用洛汀新（北京諾華制藥有限公司生產）每次10mg，po，qd。B組加用鹽酸貝那普利每次10mg，po，qd；金芪降糖片7片，tid；丹參粉針400mg加入0. 9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，qd，15天為一療程，間隔2個月后再重復一個療程。C組加用金芪降糖片7片，tid；丹參粉針400mg加入0.9%氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，qd，15d為一療程，間隔2個月后再重復一個療程。3組均連續治療12周。

1.4 觀察指標 治療前及治療結束后測定血壓、2 4 h 尿微量白蛋白、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）。

1.5 統計學處理 應用SPSS 11.0統計軟件進行分析，計量資料均以±s表示，行t檢驗、方差分析、q檢驗，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 治療前后24h尿微量白蛋白、TG、TC、HbA1c的變化 見附表1。

2.2 血壓、腎功能測定結果見 附表2。

2.3 不良反應 A 組有1 例、B 組有1例干咳，為洛汀新所致，癥狀輕微，未予特殊處理。治療期間每周檢測1次肌酐及血鉀濃度，未見異常。

2.4 結論 3 組治療后，24h尿微量白蛋白均比治療前顯著下降﹙P<0.01 ﹚，B組下降幅度優于A組和C組﹙P<0.05 ﹚；B組和C組治療前后TC、TG顯著下降；HbA1c治療后均比治療前顯著下降（P<0.01）；治療后A、B組血壓均比治療前顯著下降（P<0.01），C組治療后無顯著性變化，故得出結論：注射丹參與口服金芪降糖片聯合貝那普利治療早期糖尿病腎病，在降低血壓、血脂及糖化血紅蛋白的同時，又可顯著減少尿白蛋白的排出，優于單純中藥或西藥治療。

3 討論

糖尿病腎病是嚴重的糖尿病并發癥，對中晚期糖尿病腎病還沒有公認的有效療法，所以早期發現和干預是當前糖尿病腎病治療主要策略。現代醫學認為糖尿病腎病病理表現為腎小球毛細血管基底膜的損害和彌漫性腎小球硬化，尿微量白蛋白的出現提示腎小球基底膜通透性的增加，是疾病惡化的早期敏感指標。機體代謝產生的Cr主要通過腎小球排泄，預示以24h尿微量白蛋白、Cr、BUN的變化作為糖尿病腎病療效指標更為客觀。

研究表明，血管緊張素轉換酶抑制劑—貝那普利除降低血壓、改善腎灌注外，還存在血壓非依賴性腎保護的機制：抑制腎內血管緊張素Ⅱ的合成，擴張入球小動脈，降低腎小球內壓，減少尿蛋白的排出；抑制細胞因子，減少細胞外基質的蓄積，以延緩腎小球硬化發展。它是糖尿病腎病的保護藥物。

中醫學認為[2]本病屬于消渴病和淋證范疇。糖尿和蛋白尿耗傷腎精，久則陰損及陽，水火俱衰，氣化不利，三焦壅滯，濕濁痰瘀停留所致的虛中夾實證。治當補瀉并重，達到補不留邪，攻不傷正之方要。金芪降糖片是由黃連、黃芪、金銀花組成。方中苦寒之性的黃連為君藥，清中焦之火；金銀花性甘寒為臣藥，清肺胃之熱毒；兩藥聯合上火可去，消渴當止。佐藥用甘溫的黃芪補肺，脾之氣，固下焦之虛，減少糖和蛋白的丟失，同時矯正黃連、銀花寒涼傷正之弊。再以丹參粉針為使藥，活血通脈，消腫除煩，引導諸藥調節臟腑機能，改善血液循環，共同完成攻補兼施之方略，達到清熱解毒、益氣活血之目的。

現代藥理研究顯示[3]，黃芪對糖尿病腎病的保護作用機制主要有以下幾方面:①調節內皮素與一氧化氮的平衡；②改善血小板功能；③改善水鈉代謝；④抗過氧化作用；⑤抗蛋白非酶糖化作用；⑥改善腎小球濾過屏障；⑦對細胞因子的作用。另外，在糖尿病腎病發病過程中，血清晚期糖化終末產物（advanced glycation end products，AGEs）沉積于組織后誘發氧化應激，可引起一系列病理生理學變化，被公認為是引起糖尿病組織損傷的重要原因。金芪降糖片抑制了氧化應激和AGEs的生成，可以有效降低尿微量白蛋白的水平，對早期腎病有積極的治療作用[4]。

同時，丹參提取物主要分為兩部分：一為脂溶性多種丹參酮，一為水溶性丹參素，二者均能擴張收縮微動脈，加速血流，并具有降低紅細胞聚集性和血液黏度，抑制血小板聚集，降低血脂、血糖及尿蛋白，抑制蛋白糖化和醛糖還原酶活性，減少氧化、應激損傷，抑制血管平滑肌增殖的作用，有助于延緩糖尿病腎病的進展。

本研究顯示單純貝那普利治療可明顯降低血壓、減少尿微量白蛋白，單純中藥金芪降糖片和丹參粉針也可減少尿微量白蛋白，兩者聯用在控制血糖、血壓的同時，還能減少尿微量白蛋白且明顯優于單純中藥或西藥治療。中西醫結合治療早期糖尿病腎病效果明顯，費用相對低廉，值得臨床推廣應用。

附表1 3組治療前后24h尿微量白蛋白、TG、TC、HbA1c的結果比較

附表2 3組治療前后BP、BUN、Cr測定結果