住院藥歷書寫模式探討

大連市第三人民醫院（116000）劉明

大連醫科大學附屬第二醫院（116000）范廣俊

隨著我國醫藥衛生體制改革的推進，臨床藥師全程化藥學服務和藥店咨詢中的藥學服務是藥學發展的必然趨勢。藥歷是臨床藥師和執業藥師開展藥學服務的必備資料，是為患者提供具體的個體化服務的重要依據和“必備資料”[1][2]。目前關于藥歷書寫的形式、內容不一，格式繁多，真正適合我國國情的標準化藥歷還處于實踐探討、完善和最后形成中。筆者嘗試在2006年發布的“藥歷書寫原則及推薦格式”的基礎上，參照SOAP模式[3]，結合我院臨床藥歷記錄，建立了藥歷書寫模式。

1 建立藥歷的原則

藥歷是客觀記錄患者用藥歷史和藥量，為保證患者用藥安全、有效、經濟所采取的措施，是開展個性化藥物治療的重要依據。因此，建立藥歷的原則應是：①有一種或多種疾病；②需長期聯合用藥；③須根據患者病情及生理、病理狀況快速制定治療方式、劑量的；④在治療時因存在藥物相互作用的情況發生，還應注意記錄內容的完整、清晰、易懂，盡量不用判斷性語句。

2 格式及內容

2.1 格式 見附錄。2.2 內容

2.2.1 患者一般情況 主要分析患者基本情況（姓名、性別、出生年月日、職業、醫保及費用支付能力、生活習慣、聯絡方式、病案號）。

2.2.2 病例摘錄 既往病史；體檢情況（體重、血壓、身高、體溫、心律）；現病史及臨床診斷；非藥療史；既往用藥史；藥物過敏史；家庭性遺傳病史；主要化驗室檢測數據。

2.2.3 用藥評價 用藥問題及指導，藥學業務計劃，藥學干預內容TDM數據，對藥療的建設性意見和結果評價。

3 探討

3.1 患者基本情況項中，年齡、身高、體重至關重要，是實施個性化給藥的重要依據。以抗腫瘤藥為例，抗腫瘤藥多具一定毒性，為確保安全有效，需根據患者體重、身高等計算體表面積給藥。如臨床上紫杉醇按平均體表面積170mg/m2以上，卡鉑200～400mg/m2給藥。

3.2 了解既往病史尤其注意家族遺傳病史及嚴重藥物過敏反應史，還應了解患者特殊嗜好/癖好及長期職業環境。根據報道，因生食毛蚶引發肝炎和生食螃蟹引致肺吸蟲病等。了解諸如此方面情況有利于防止和避免不良反應的發生。

3.3 了解現病史及臨床診斷 包括患者現病的最初癥狀至入院時為止的整個發展過程，即病因、日期、起病癥狀、病情演變診治過程。重點要了解并記錄藥療過程。長期用過哪些藥物，以便考慮耐藥性、二重感染的可能性等。臨床診斷包括入院初步診斷及經各項檢查后的修正診斷。注意疾病名稱的完整性。如高血壓××級，卵巢癌等。

3.4 用藥史 這是藥歷的重點內容，應包括用藥起止時間、藥品名稱、劑型、用法用量、給藥間隔、療程，依照用藥順序詳盡記錄，便于簡單、直觀地分析病情變化或發生不良反應的可能性。在記錄中，長期醫囑可用簡單的代碼標記，如有變更，應及時加以文字說明。例見某日診斷或患者拒絕用藥（經濟原因或其他原因），這是也是評價用藥合理性的內容，若發生不良反應，藥師應填寫不良反應報表，描述藥品名稱及反應癥狀。

3.5 藥物監測 對重點患者實施治療用藥監測。包括藥物名稱，監測結果及處理意見，如呼吸科，根據細菌培養、藥敏試驗及相關化驗結果、臨床治療效果參數、藥品說明書及臨床藥理學，從是否發生不良反應、療效情況、有無選用藥的指征、療程、劑量、藥物配伍等方面綜合評價用藥的有效安全及經濟合理性。

4 小結

本藥歷是中國醫院藥學專業委員會2000年發布的藥歷書寫原則及推薦模式。采用簡便表格式藥歷，較方便、適用。書寫藥歷是臨床藥師、執業藥師規范藥學服務的具體表現，是臨床藥師應掌握的基本技能之一，內容涉及醫學、藥學、檢驗學、藥理學、藥物化學（天然藥化）等多方面專業知識，因此需要藥師掌握相關學科的基本知識，以及提高與醫護人員、患者及家屬溝通的能力。