《知名藥師解答“三高”用藥》（連載）

（接上期）

5.高血壓病的治療原則有哪些？

高血壓病的治療原則有下列幾個方面：

①堅持早期治療、積極治療和長期治療；

②非藥物治療與藥物治療相結合；

③中藥治療與西藥治療相結合；

④降壓藥物的選擇應個體化，從單藥、小劑量開始，以作用緩慢、藥效持久、副作用小、應用方便為原則；

⑤聯合用藥或復方制劑具有協同作用，并可減少不良反應；

⑥除非緊急，不心急劇降壓，尤其是長期高血壓病患者或老年人高血壓病患者；

⑦一般血壓控制在1 年以上，即可逐漸減藥或減量，服用維持量，應堅持服藥。

6.治療高血壓病的目的是什么？

持續的高血壓狀態將威脅人體的很多重要器官的正常功能，其主要危害是對心臟、腦、腎臟、血管的損害，以及由此引發的心臟、腦、腎臟、血管的并發癥。因此，治療高血壓病的主要目的是最大限度地降低心腦血管疾病的病死率和病殘的危險，并減少其他并發癥的發生。現已證實，有效控制血壓能明顯降低心腦血管意外(心肌梗死、腦梗死)的發生率，降低病死率，延長患者的生命。

7.不同的高血壓病患者應將血壓控制在哪個水平？

目前的降壓目標值如下。

①普通高血壓病患者，血壓均應嚴格控制在140／90mmHg 以下。

②冠心病患者，血壓應降至130／80mmHg 以下。

③糖尿病和腎病患者，血壓應降到130／80mmHg 以下；糖尿病患者降壓治療應從≥130／80mmHg 開始。

④糖尿病伴有缺血性心臟病，血壓應降至120／80mmHg 以下。

⑤老年人，收縮壓降至150mmHg以下，如能耐受，還可以進一步降低；當老年人舒張壓＜70mmHg 時，應注意有無器官灌注不足的表現，如乏力、眩暈、嗜睡及短暫性腦缺血發作等。

⑥單側頸動脈狹窄＞70%，收縮壓不要低于130mmHg，雙側頸動脈狹窄＞70%，收縮壓不要低于150mmHg，否則會增加腦缺血的風險。

降壓治療力爭達到以上標準。新發病患者一般對藥物反應快，而病史長的患者常需數周到數月。現代降壓藥物的療效和緩，常需要4～5 周才真正達到最大療效。治療時應注意個體情況，根據患者的耐受情況，使血壓盡可能低一些。

降壓藥物的應用原則

8.應用降壓藥物治療的原剛是什么？

原發性高血壓多是終生性疾病，發病初期（血壓140～150 ／90～94mmHg），先經非藥物措施(限鹽、減肥、戒煙、限酒、調整膳食結構、適當運動及調節精神、心理和情緒)，嚴密監測血壓，觀察3～6 個月，若血壓仍不能降至正常（＜140/90mmHg），此時就應開始藥物治療。藥物治療的原則如下。

①首先要遵照循證醫學原則，選用經過前瞻性、多中心、大規模、隨機、對照、雙盲、長時間追蹤觀察，證明是高效、低毒、價廉、服用方便的藥物。

②選用藥物治療時須遵循個體化原則，根據患者的年齡、各重要器官的生理功能（肝、腎功能)以及并存疾病，合理、慎重地選擇藥物。

③血壓波動較大或持續升高的患者及老年患者，應盡量選用長效、緩釋或控釋制劑，谷峰比值控制在60%以上，該類藥物作用持久，降壓平穩。

④單一降壓藥物療效不滿意時(一般有效率多在60%左右)，就應根據病情采用兩種或兩種以上藥物聯合治療。聯合用藥時須注意掌握劑量，從最小劑量開始，逐漸遞增，直至出現滿意療效，又無明顯不良反應為止。

⑤對于2 級、3 級高血壓的治療，亦可采用固定的復方制劑。復方制劑具有服用方便，療效好，副作用較小等優點。

⑥綜合干預。治療的同時不要忽視其他危險因素，如血脂異常、高血糖等的綜合干預。

9.服用降壓藥物時要注意哪些問題？

①一定要在心血管科醫生的指導和監控下服用降壓藥物，不可自作主張。應在醫生的指導下進行藥物的增減、調整或停止。

②患者必須嚴格執行醫生制訂的藥物治療方案，堅持每天服藥，一次也不能漏服。即使血壓已降至正常，癥狀完全消失，也應堅持每天用藥。

③講究降壓藥物的服用時間。如果每天只服一次藥，以早晨6～7 時為最佳服藥時間。如果每天需服2 次藥，則以早晨7 時和下午3 時為好，一般降壓藥物不宜在夜晚服用，尤忌睡前服用。

④老年人高血壓病服藥后的理想血壓和年輕人一樣，以緩慢使收縮壓低于140mmHg、舒張壓低于90mmHg 為宜。

⑤正在服降壓藥物的老人，因其他疾病就醫時，應向醫生陳述服用的是哪種降壓藥物，以供醫生下處方時參考，以避免發生藥物不良反應。

⑥降壓不宜過快，有些患者發現血壓高，恨不得立刻把血壓降下來，因而隨意加大用藥劑量，但這樣極有可能引發心腦血管嚴重病變。

⑦劑量要準確適宜，要遵循從小劑量開始逐漸達到適宜于個體的最佳劑量，逐漸達到血壓控制目標值。

⑧服藥不可時服時停，有的患者血壓高了就服幾片降壓藥物，一旦血壓降下來，就馬上停藥。這是不對的，突然停藥，極易使血壓反彈，不利于穩定血壓。

⑨不受市場虛假廣告宣傳干擾，不求新、不求貴、不跟風吃藥，以安全、有效、合理為準則。

⑩要懂得個體化治療原則，不同的高血壓病患者可能會同時伴有多種不同的癥狀，對其他患者適合的藥物對自己未必適合。如心率快的患者可選用β 受體阻滯藥，但心率本來就慢的人則不適用。因此，應用降壓藥物時，一定要因人而異，堅持個體化的治療原則，對癥下藥。

降壓藥物的應用

10.六類常用的降壓藥物是哪些？

六類常用的降壓藥物見表2。

11.降壓藥物的作用方式有幾種？

常用的降壓藥物主要是針對高血壓發病機制而發揮降壓作用，方式如下（圖1）。

①減少循環血量及血液中鈉離子濃度而使血容量減少、血壓下降，如利尿藥。

②降低腎上腺素能活性，如α 受體阻滯藥、β 受體阻滯藥。

③擴張外周血管，降低外周阻力，如鈣頡頏藥(CCB)。

④抑制腎素釋放，降低心排血量（心輸出量)，如β 受體阻滯藥。

⑤作用于腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS)，抑制血管緊張素轉換酶的活性，如血管緊張素轉換酶抑制藥(ACEI)。

⑥頡頏血管緊張素Ⅱ受體，如血管緊張素Ⅱ受體頡頏藥(ARB)。

利尿藥

12.在降壓治療中利尿藥發揮了哪些作用？

臨床實踐證明，小劑量應用利尿藥時其不良反應少，較為安全，既可單獨作為首選藥物治療1 級高血壓，又可與其他降壓藥物聯用治療2 級及3 級高血壓。故國內外學者將其列入一線的降壓藥物。利尿藥的重要作用如下。

①顯著的降壓作用：利尿藥能夠有效地降低血壓和控制血壓，尤其對老年人、肥胖者和高血壓合并心力衰竭的病人更為適合和有效。

表2 常用的降壓藥物

▲圖1 降壓藥物的作用方式

②減少心腦血管疾病發生：利尿藥的使用對于降低高血壓的致殘率和病死率，阻止腦血管疾病和心力衰竭具有不可忽視的作用。

③增強聯合治療的效果：利尿藥可增強聯合用藥的降壓效果。在降壓治療中，約有82%的患者要服用2 種以上藥物，有51%患者要服用3 種以上藥物，才能使血壓降到目標水平。在最早推薦的聯合用藥方案(階梯療法)中，就是以利尿藥作為基礎的首選藥物。目前規定，3 種降壓藥物聯合用藥時，除非有禁忌證，否則必須包含利尿藥。

④最佳的復方成分：當前國內外常用的固定劑量復方降壓制劑中，絕大多數都選用了小劑量的利尿藥作為復方降壓制劑的組成成分。

13.應用利尿藥降壓治療時應掌握哪些原則？

①從小劑量開始，根據病情逐漸加量，尤其是老年人用強效利尿藥時更應注意，以免造成低血壓及電解質紊亂。噻嗪類利尿藥的劑量以小劑量為宜，因小劑量即可達到最好的降壓效果。如老年人和心力衰竭患者，從6.25mg 開始，般患者可從12.5mg 開始，必要時再緩慢增加，一般每天不超過25mg。

②首選中、長效利尿藥，如氧氯噻嗪或吲噠帕胺等，如果用小劑量達不到降壓效果，應與其他降壓藥物，如血管緊張素轉換酶抑制藥、血管緊張素Ⅱ受體頡頏藥或鈣頡頏藥合用。無效或慢性腎功能衰竭病人應用強效利尿藥，如呋塞米(速尿)。

③用利尿藥時無須限制鈉的攝人，但勿高鹽飲食，并適當增加飲食中鉀的攝入量。

④保鉀利尿藥[如螺內酯（安體舒通)]為弱效利尿藥，單獨應用效果差，常與其他利尿藥(如氫氯噻嗪)合用以防氫氯噻嗪丟失鉀，所以應用該類藥物時補鉀量可適當減少或不補鉀。

⑤單獨應用強效利尿藥時應補鉀，但和血管緊張素轉換酶抑制藥合用時無須補鉀。

⑥有痛風病史者不宜選用利尿藥：1型糖尿病、2 型糖尿病和血脂異常者不宜應用大劑量利尿藥。

14.為什么降壓多選用噻嗪類利尿藥？

噻嗪類利尿藥主要為氫氯噻嗪（雙氫克尿塞），不僅能利尿而減少血容量，還能利尿、排鈉使血管擴張、外周阻力下降，使血壓進一步降低。該類藥物降壓作用溫和、確切，可使立位和臥位的收縮壓、舒張壓下降，也可增加其他降壓藥物的療效。故降壓多選用噻嗪類利尿藥。

15.噻嗪類利尿藥有哪些不良反應？

噻嗪類利尿藥不良反應較少，但長期應用可引起電解質紊亂，出現乏力、疲倦、眩暈及輕度胃腸癥狀（如食欲缺乏、惡心、嘔吐、胃痙攣、胃部不適，腹瀉等)，應減量以調整紊亂的電解質。但有時可出現嚴重不良反應，可有如下表現。

①低鈉血癥、低氯血癥和低鉀血癥性堿血癥：尤以低鉀血癥最為常見。為預防可采取間歇療法或與保鉀利尿藥合用，或及時補充鉀鹽。

②高血糖癥：長期或大劑量服用可致糖耐量降低，使血糖升高。停藥可恢復。糖尿病患者服用后血糖升高，但不嚴重，因此，不是糖尿病患者用藥的禁忌。

③高尿酸血癥：由于噻嗪類藥物能阻止尿酸由腎小管排出，從而使血中尿酸水平升高，使痛風患者的病情加重。

④氮質血癥：由于噻嗪類利尿藥能降低腎小球濾過率，減少血容量，加重氮質血癥，因此用于腎功能嚴重損害者，會誘發腎功能衰竭。

⑤升高血氨：該類藥物有弱的抑制碳酸酐酶的作用，長期應用會導致血氨升高。對肝功能嚴重損害者，有誘發肝功能衰竭的危險。

⑥血脂異常：可使膽固醇、三酰甘油（甘油三酯）、低密度脂蛋白升高，使高密度脂蛋白降低。（未完）