須警惕骨折患者繼發(fā)脂肪栓塞綜合征

文◎王碩

綜合ICU 除接收內(nèi)科系統(tǒng)危重癥患者外，也時常有術(shù)后患者入住觀察。筆者所在ICU 曾接連收入幾名股骨頸骨折后行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，均年齡高、基礎(chǔ)疾病多，其中部分患者一兩天內(nèi)即出現(xiàn)呼吸吃力、低氧血癥，轉(zhuǎn)入昏迷。起初考慮高齡患者骨折后臥床并發(fā)肺炎而引起呼吸衰竭，但給予抗炎治療及呼吸支持后病情繼續(xù)惡化，意識障礙沒有改善，頭顱CT 也不能提供強(qiáng)有力的診斷提示，患者在術(shù)后1～2 周內(nèi)死亡。

骨科術(shù)后病人的連續(xù)死亡，使ICU與骨科之間的關(guān)系緊張起來，骨科認(rèn)為是ICU 監(jiān)護(hù)不當(dāng)，ICU 認(rèn)為骨科手術(shù)有問題。為更好地提高救治成功率，兩個科室在查閱大量文獻(xiàn)后，共同進(jìn)行了死亡病例討論。原來，導(dǎo)致多名術(shù)后患者死亡的原因是——脂肪栓塞綜合征（FES）！

FES 通常表現(xiàn)為損傷后24～72h 內(nèi)的呼吸功能障礙。初期主要表現(xiàn)為心率加快，呼吸急促以及發(fā)熱，隨后出現(xiàn)神志改變、輕度躁動、定向力障礙以及昏迷，病理征多為陽性。50%～60%的患者在發(fā)病24h后出現(xiàn)皮下出血點(diǎn)，大多在腋窩、眼結(jié)膜、口腔黏膜以及胸前壁、頸前部、臍周等處，壓之不褪色。

2002 年Sevitt 將FES 分為三種類型：爆發(fā)型、完全型、不完全型。爆發(fā)型發(fā)病急驟，診斷較困難，死亡率高。完全型癥狀較典型，診斷較容易。不完全型又分為純肺型、純腦型和混合型，其中純肺型和混合型較易診斷，純腦型表現(xiàn)為昏迷或嗜睡，診斷較為困難，而以興奮、幻覺為首發(fā)癥狀的腦型患者更易誤診，延誤治療。

▲患者胸片示暴風(fēng)雪樣改變

不久前，筆者所在ICU 曾收治一名患者，女性，年近八十，有糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺氣腫病史多年，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，給予低分子肝素鈣0.3ml/d 皮下注射及補(bǔ)液治療。術(shù)后第二天下午出現(xiàn)呼吸急促、意識模糊、定向障礙，經(jīng)皮血氧飽和度降至80%，血壓110/60mmHg，當(dāng)班醫(yī)生判斷合并FES，立即給予無創(chuàng)呼吸機(jī)CPAP 模式通氣支持，并建立鎖骨下靜脈通路擴(kuò)容補(bǔ)液。隨后的實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)一步印證了醫(yī)生的診斷：血紅蛋白由術(shù)前102g/L降至73g/L，PaO265mmHg，白蛋白降至22g/L，尿中查到脂肪滴，胸片呈暴風(fēng)雪樣改變。于是，除繼續(xù)無創(chuàng)通氣及補(bǔ)充晶體液外，又先后輸注懸浮紅細(xì)胞2u、白蛋白20g 及羥乙基淀粉、低分子右旋糖酐等膠體液擴(kuò)容。經(jīng)過30 余小時的密切觀察和搶救，患者在術(shù)后第四天上午神志完全清醒，應(yīng)答切題，反應(yīng)靈敏，并于下午成功脫離無創(chuàng)呼吸機(jī)改為面罩吸氧，繼續(xù)觀察2 日后返回骨科病房，調(diào)養(yǎng)數(shù)日后出院。

通過幾年來對骨科術(shù)后患者的救治，筆者總結(jié)出幾點(diǎn)體會：（1）應(yīng)密切注意患者的呼吸狀態(tài)及意識狀態(tài)的變化，早期從癥狀上發(fā)現(xiàn)FES；（2）應(yīng)注意及時復(fù)查胸片，早期發(fā)現(xiàn)暴風(fēng)雪樣改變；（3）頭部MRI 檢查T2加權(quán)像能準(zhǔn)確顯示腦部病變的嚴(yán)重程度，在FES 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)4h 后能顯示深層白質(zhì)、基底神經(jīng)節(jié)、腦干、小腦彌漫性高信號改變，但患者病情常不允許行MRI 檢查，對出現(xiàn)意識障礙的術(shù)后患者更應(yīng)警惕；（4）手術(shù)前后的血紅蛋白、白蛋白變化常預(yù)示FES 發(fā)生的危險程度和嚴(yán)重程度，應(yīng)對比、動態(tài)地觀察，早期、足量補(bǔ)液是預(yù)防及逆轉(zhuǎn)FES 的關(guān)鍵；（5）一旦發(fā)現(xiàn)呼吸急促、血氧下降，應(yīng)盡早使用機(jī)械通氣進(jìn)行呼吸支持；（6）激素可酌情使用；（7）只要沒有禁忌癥，術(shù)后次日起即應(yīng)皮下注射低分子肝素。