城市醫生下基層遭遇尷尬

本刊記者◎姚寶瑩

按照《關于城市醫生在晉升專業技術職務前到基層服務有關問題的通知》和《關于城市醫生在晉升專業技術職務前到基層服務有關問題的補充通知》的要求，城市醫生晉升副主任醫師或主任醫師之前必須到基層衛生單位累計工作服務1 年或到83 個邊遠山區半山區鄉鎮基層衛生單位累計工作服務8 個月。沒有完成下基層衛生單位服務任務的不得申報高級職稱。出臺這些政策的初衷是希望既能夠鍛煉城市醫生，又能夠提升基層醫療單位的衛生服務水平。可是記者采訪了一些下過鄉的醫生和一些鄉下的醫生，他們普遍認為當前的下基層服務流于形式，醫生下基層并沒有發揮太大作用。

走過場般的下基層經歷

和過去蔚然成風的醫生下鄉相比，現在的醫生下基層更像是演員走過場。記者采訪過的醫生中，“表現好”的一周到基層醫院去一兩次，趕到醫院時就接近中午了，吃過午飯休息一會兒也就該回城了；更多的則是定期到基層醫院去一下，和科里的醫生吃吃飯、喝喝酒、打打牌，就算完成任務了；還有一些醫生在整個下基層期間只是開始時去醫院報個到，結束時再到醫院蓋個章，其他的時間除了到醫院處理一些事情都由自己支配了——原本為下基層安排的時間有的被用來休假，有的則被用來走穴賺外快。也有醫院會組織下基層的醫生集中去一周，像旅游一樣，既達到了形式要求，又不會對本院工作產生太大的影響。對于記者“如此表現怎能通過基層醫院的鑒定”的疑惑，醫生們均表示，因為城里的醫院是基層醫院的對口上級醫院，在很多事情上難免有所需求，所以對上級醫院來的醫生也不會太較真。

城市醫生：基層醫院不歡迎我們

城市醫生甲是一名泌尿外科醫生，在下基層之前曾在一家二級醫院目睹了這樣一件事情：當地醫生給一個盆腔腫瘤患者作了CT 以后，在沒有看清腫瘤具體位置的情況下就把肚子打開了，切掉子宮上的一塊肉和雙側卵巢的囊腫之后，縫上肚子，結束了手術。結果復查時再做CT 發現腫瘤還在。這次的開腹手術既沒有將腫瘤切除，也沒有明確腫瘤的位置與性質。這件事讓這名醫生頗有感觸：基層醫院的一些醫生跟屠夫似的，極需要提高技術水平。

于是，在到基層醫院的第一天，他就滿腔熱血地對科主任說自己微創手術做得不錯，尤其擅長腹腔鏡、經皮腎鏡手術。當時主任回應得很好：“我們這里也有一套腹腔鏡設備，做了幾例效果不太好，現在基本還是在做開放式手術和電切術，你來得好啊，我們可以一起開展微創手術了。”可是直到醫生甲下基層結束，這家醫院也沒有開展過一例微創手術。對此，醫生甲有自己的感悟，他認為，事實上這是我國醫療體制的問題，現在城市和農村的醫療資源分布嚴重不均衡，導致城市和農村的診療方式有很大區別，城市醫院愿意和國際接軌，不斷引入新的診療方法，而農村醫院由于經濟水平所限，更愿意墨守成規；而且國內醫院科室主任的權力過分集中，如果他想把固定的診療模式保留下來，不愿意更新，下面的醫生很難學到新知識、新技術。

城市醫生乙是一名內科醫生，到基層醫院后被安排在病房工作，工作內容主要是查房、開藥。可是當他接觸科主任時明顯感受到了冷漠：有時他提出一些新的、在自己醫院證實很有效的治療方法時，多以各種理由被否定或拒絕；而在治好了幾例科主任沒有治好的病人后，更是明顯地感到了科主任的排斥。在這樣的環境下，醫生自身的價值根本得不到體現，只好打道回府了。醫生乙的感受是：當地的主任并不希望你多干活，因為一來你會影響甚至顛覆他固定的診療模式；二來如果你看好了他沒有看好的病人，會影響到他長期以來樹立起來的威信；再則，由于城市醫生會直接面對鄉下的病人，而鄉下的病人也大多認可城里的醫生，時間一長可能會導致病人流失。此外，醫生乙也提到了科室主任權力過大的問題。

農村醫生：城市醫生不適合我們

農村醫生丙認為，城市醫生來到基層基本沒有用武之地。一方面，城市醫院分科越來越細，很多過于“專業”的城市醫生到了鄉下的大內科、大外科，幾乎都不會看病了；另一方面，城市醫生之前大都過分依賴各種先進的儀器設備，而鄉下醫院欠缺的正是這些，有時他們不看到特定的檢查結果就連明確的診斷都不敢下。“曾經碰到一個需要做胃大部切除術的病人，當時剛好有一位上級醫院的醫生在院里，病人聽說了便點名要城里的醫生來做手術。術前這位醫生說要用吻合器，可病人一聽要花好幾千，堅決不同意。這位醫生一聽就‘毛了’——不用吻合器怎么做啊？我們聽了都覺得可笑，在這兒看病的都是經濟條件不好的，有錢的早跑到大醫院了，所以我們鄉下的醫生只能因陋就簡，一般不用吻合器。”

農村醫生丁認為，很多城市醫院的醫生并不想下基層，來只是不得已而為之。美其名曰要讓城市醫生通過下基層得到鍛煉，可是鄉下的診療手段在城里根本派不上用場，所以他們即便來了，大多也是敷衍了事。而要提高基層醫療衛生服務水平就更困難了，鄉下的醫生多是一畢業就被分配到鄉下，沒有經過長時間的正規醫院的培訓，本身基礎薄弱，整體水平較低，走馬燈似的派幾個等待晉升的醫生并不能真正改變落后的醫療現狀。

轉變思路 殊途同歸

有很多醫生認為，醫生評職稱大可不必和下基層聯系起來。“如果只是單純想要提高基層醫療單位的衛生服務水平，那么往每個郊區最好的一家醫院派送專家即可。讓專家對這些醫院的醫生幫、帶、教，協助其提高醫療水平，建立醫學學科，然后再由這些當地的醫生去培訓基層醫生，或者是讓基層醫院的醫生到這些醫院來進修，這比評職稱的醫生下基層有效得多。”

東直門醫院在意識到醫生下基層的實際效果并不顯著后，隨即叫停了本院醫生的下基層行動。東直門醫院新聞拓展部主任宴軍對記者說：“我們醫院原來每年有5 個到基層醫院服務的名額，有醫生也有護士，后來醫院人手緊張，再加上基層醫院本來就有自己固有的安排，所以現在醫院基本不派醫生到基層了。”不過，東直門醫院對基層醫院的扶持卻沒有因此停止，他們為對口醫院的醫生敞開了免費進修的大門。宴主任說：“基層醫院的醫生更了解自己醫院的情況，更清楚自己醫院需要什么樣的技術，因此他們來進修能更有針對性地學以致用，而且每天能接觸更多的病人，技術提高也快，這樣做的意義遠大于派人下基層。”

衛生部醫政司醫療機構管理處處長李大川表示，提高基層及鄉鎮衛生服務水平，關鍵是要抓人員的技術服務能力。他介紹說：“目前我國的醫學畢業生，畢業后分到哪家醫院就是哪家醫院的水平，例如分到協和醫院和縣醫院的醫學畢業生，幾年后技術水平的差距就會很大。針對這種情況，國家即將開展住院醫師規范化培訓，所有的醫學畢業生都要到指定的經過認證的基地進行規范化培訓，經過3 年左右的培訓，以保證所有醫生能夠達到一個大致相當的技術水平，具備一個醫生應具備的基本能力，使醫學畢業生到基層后就能馬上解決一些問題。衛生部和財政部對此已經達成共識，這也是醫改的一項重要內容。”