客觀化、標準化
——中醫發展的必由之路

本刊記者◎姚寶瑩

先哲們所創立的中醫藥學在今天的學術界備受爭議，有些人更是直言“中醫沒有療效，中藥是安慰劑”。不被理解成為當今中醫最大的痛。那么，中醫怎樣才能被廣泛理解呢？為此記者采訪了中國中醫科學院神經內科副主任醫師宋軍。宋軍表示：“中醫要被廣泛認可，就要有證據來支持其有效性。而證據來自哪里？必然是臨床評價?！?/p>

臨床評價是中醫生存發展的基石

宋軍講述了這樣一件事情：他剛剛分配到醫院不久就遇到了一個病人，病人在北京醫院和同仁醫院經B 超和CT 等檢查，均查出肝內實質性占位病變，大的腫塊有5×6×3cm 左右，懷疑是肝癌。經純中醫治療一段時間后，腫瘤逐漸萎縮，最后完全消失。治好了一例肝癌患者，這對于一個剛工作沒多久的年輕醫生來說當然是莫大的鼓舞，可接下來的病例討論卻無異于一盆冷水。因為病人患有再生障礙性貧血，血小板低易出血，所以并沒有做肝臟穿刺、活檢，這就意味著沒有一個十分明確的診斷結果。于是就有西醫認為，這極有可能就是一個普通的肝膿腫，甚至有“治好了肯定不是肝癌，治不好才可能是肝癌”的論斷。

出現這樣的情形，并不是因為中醫本身沒有確切的療效，而是因為其療效沒有得到人們的廣泛認同。就像這次的甲型H1N1 流感，宋軍用兩種中成藥治療了身邊的很多患者，效果非常好，大多都是第一天吃藥，第二天燒就退了，第三天各種癥狀基本都沒有了?？墒怯捎跓o法確定病情的改善是出自藥物的治療作用還是源于疾病本身的轉歸，便有不少人對其療效提出質疑。簡而言之，中醫日漸凋落甚至被扣上“偽科學”的帽子，最根本的原因就在于沒有科學的、可靠的證據支持其有效性，缺乏現代社會可以接受的客觀評價標準。

傳統中醫總結臨床療效的方法受歷史條件的限制，多強調癥狀改善，而忽略對生理指標的統計，而且多停留在個案報道，評價標準也因人而異，不能充分體現出中醫辨證施治的規律性結果以及個體化診療和綜合干預的整體調節的特色和優勢。因此亟需建立一套健全、完善的臨床療效評價體系，既要搞清中醫是否真的具有療效，又要探明中醫究竟如何產生療效。

評價標準：主觀感受與客觀指標缺一不可

自從那次被潑冷水，加上自己和同事后來的一些類似經歷，宋軍養成了一個習慣，那就是中醫療效判斷一定要和客觀指標掛上鉤。他要求所有的病人在找他看病之前，西醫診斷都必須是明確的；如果原來沒有明確的診斷，到了他這里，他就會通過詳細、齊全的查體和必要的輔助檢查使之明確，因為只有診斷明確，才能清晰地判斷預后情況和判定最終效果。

宋軍認為，臨床實踐比實驗研究更復雜，因此除了評價病人的主觀感受外，更要有客觀指標的支持，如血尿便常規、心電圖、X 光片、血壓等。宋軍的一個朋友是高血壓病患者，經常頭暈，經過一段時間的中醫治療，自己感覺病完全好了，頭不再暈了，其他癥狀也消失了，于是就不再吃藥。可是有一次測量血壓時卻發現結果是176/100mmHg。雖然患者自己感覺不適的癥狀都得到了改善，可是客觀檢查結果顯示血壓不僅沒有得到控制，反而升高了，面對客觀的診斷標準，斷定中醫的療效還是顯得有些底氣不足。因此，健全的中醫臨床評價體系絕對不可忽略西醫指標，而且結合中醫的自身特點，客觀指標與病人的主觀感受缺一不可，只有這樣的結果才能得到更廣泛的認可。

對于簡單的情況理應如此，比如有一個低燒患者，體溫持續37.5℃，稍高于正常，但是患者感覺非常不舒服，西醫檢查做了很多也查不出個所以然，宋醫生給他用中藥治療，三周后降至37℃以下，不適的癥狀也消失了。一方面主觀癥狀得到了改善，另一方面客觀指標也達到了相應的改善或治愈的標準，在這種情形下評價療效才更有說服力。而對于復雜情況更應如此，例如腎內科常見的腎炎患者，大多經過短時間的治療，肉眼血尿、腰痛等不適癥狀就會消失，但尿蛋白、潛血卻很難消失，醫生并不能因為癥狀消失就停止治療，否則持續存在的尿蛋白、潛血等很可能就會興風作浪，在十年或二三十年后出現腎功能不全。

上述理論目前雖然在業內已經基本達成共識，但是還僅僅停留在理論研究的層面上。不過，將其納入對中醫臨床評價具有重要意義的診療指南卻是大勢所趨。據悉，國家中醫藥管理局也正在緊鑼密鼓地制定各項中醫臨床診療指南。但宋軍認為，診療指南能夠達到客觀化、標準化，絕對不是一蹴而就的事情，需要大量的臨床數據、病歷資料作支撐，否則就會欠缺可操作性。他還提醒說：“中醫臨床診療指南不能排除個人經驗，就像體操比賽中有規定動作也有自選動作，運動員可根據自身情況進行選擇；臨床診療指南也應該是動態的，如果有數據作支撐，新的規程也可以被吸收進去?！?/p>

記者手記：

國家中醫藥管理局醫政司在前段時間召開的中醫臨床路徑制定工作座談會上披露了“國家中醫藥管理局將選擇中醫藥治療有優勢、診療方案明確、疾病治療各階段結果可控的11 個病種，制定中醫臨床路徑”的消息。據悉，根據中醫重點?？茖２f作組診療方案梳理工作的情況，第一批制定中醫臨床路徑的病種，包括帶狀皰疹、肛漏病（肛瘺）、乳癰（乳腺炎）、脫疽（糖尿病足）、橈骨遠端骨折、附骨疽（骨髓炎）、混合痔、肛裂、單純胸腰椎骨折、小兒瀉泄和胃脘痛（慢性胃炎）等11 個病種。

記者采訪了一些中醫院的臨床中醫醫生，幾乎沒有人知道這件事情。在記者告知相關內容后，質疑之聲一片： “中醫最重要的還是辨證論治，講的是個體化的治療，現在要統一治療，還能保證療效嗎？”“中醫就是門經驗醫學，‘望聞問切’都得自己體會，不是誰能教得會的” “為什么要統一呀？過去的名老中醫治療同樣的疾病，方法雖不相同，但都十分有效”……