椎弓根螺釘內固定聯合椎間植骨融合治療腰椎滑脫癥探討

張智材，孫仕華

（蘭州市第二人民醫院，甘肅 蘭州 730046）

椎弓根螺釘內固定聯合椎間植骨融合治療腰椎滑脫癥探討

張智材，孫仕華

（蘭州市第二人民醫院，甘肅 蘭州 730046）

目的分析聯合應用椎間植骨融合與椎弓根螺釘內固定治療腰椎滑脫癥的治療效果。方法2006年1月～2009年7月，我院收治腰椎滑脫癥患者32例，退行性滑脫者23例，峽部裂性滑脫者9例；滑脫節段為L3～4者2例，L4～5者19例，L5～S1者11例；按Meyerding滑脫分級標準，Ⅰ度滑脫者19例，Ⅱ度滑脫者8例，Ⅲ度滑脫者5例（含2例復發性L5峽部裂）；8例采用RF-Ⅱ釘固定，24例采用GSS固定。采用JOA臨床腰椎手術評分系統、X線片滑脫復位的Boxall標準及Cook等制訂的椎體間骨性融合標準對療效進行綜合評定。結果術后1例患者合并腦脊液漏，經保守治療，于術后15 d切口延期愈合，未合并椎管內感染；其余患者切口均Ⅰ期愈合。無神經、臟器損傷等手術并發癥發生。對32例患者均進行臨床隨訪，末次隨訪時顯效29例，有效3例，無效0例，總有效率為100.00%；滑脫解剖復位29例，改善2例，無改善1例，復位率為96.88%；椎體間骨性融合28例，固定3例，失敗1例，融合率為96.88%。結論椎弓根螺釘內固定聯合椎間植骨融合治療腰椎滑脫癥在減少費用的同時能有效復位、固定和椎間融合。

椎間植骨融合；椎弓根螺釘；腰椎滑脫癥；復位融合

腰椎滑脫癥是骨科臨床常見病，該病患者占腰痛患者總數的5%，其中約30%的患者經保守治療無效，需行手術治療[1]。手術目的在于解除神經壓迫，重建腰椎解剖關系，通過內固定后融合獲得長期穩定，避免復發。現較通用的方法為后路椎弓根系統加椎間融合器固定，但費用偏高，同時，對椎間融合器的后期并發癥亦有不良報道[2]。自2006年1月至2009年7月我科采用椎弓根螺釘內固定聯合椎間植骨融合治療腰椎滑脫癥患者32例，對所有患者均進行隨訪，療效滿意，現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共32例，其中男19例，女13例。年齡24～72歲，平均48.7歲。病程6個月～6年，平均30.4個月。退行性滑脫者23例，峽部裂性滑脫者9例。滑脫節段：L3～4滑脫者2例，L4～5滑脫者19例，L5～S1滑脫者11例。按Meyerding滑脫分級標準，Ⅰ度滑脫者19例，Ⅱ度滑脫者8例，Ⅲ度滑脫者5例（含2例復發性L5峽部裂）。所有病例均有不同程度的腰痛，10例伴下肢放射痛，7例有間歇性跛行史，8例自訴下腰部有外傷史，7例有腰椎間盤摘除、椎管減壓手術史，19例男性患者中8例有不同程度的性功能障礙。所有患者術前均常規行X線正側位、左右斜位及動力位攝片，術前測量患者滑脫椎體橫徑、前后徑及椎間隙高度，其中15例加行腰椎MRI檢查。檢查結果示12例合并滑脫節段椎間盤突出，20例合并腰椎管狹窄。

1.2 手術方法

術前半小時靜脈滴注抗生素。全麻聯合氣管插管或持續硬膜外麻醉，取俯臥位，手術取后正中切口，充分顯露病變椎體棘突、椎板、雙側小關節突和橫突。C型臂監控下，在相應椎弓根部置入4枚椎弓根螺釘。腰椎進釘點為腰椎小關節突外緣縱向切線（垂直線）與平分橫突的水平線的交點，螺釘向中線傾斜10°～15°。骶椎進釘點為S1關節突外緣縱向切線與S1關節突下緣水平切線的交點。完成植釘后根據患者的臨床表現、影像學資料及病變需要，行峽部裂斷面內纖維結締組織清除、椎板切除、增厚黃韌帶切除、髓核摘除、關節突組成側隱窩部分切除等處理，以達到使硬膜囊及神經根充分減壓的目的。減壓后，充分清除滑脫節段椎間隙內軟組織及軟骨組織，連接縱連桿行滑脫復位及椎間隙撐開復位。椎弓根螺釘螺紋要定位深且準確，只有這樣，才能具有較強的提拉、支撐力。L5～S1滑脫時，由于上下螺釘距離較近，復位、安裝器械較困難，應在相對撐開后安裝器械。如為RF-Ⅱ釘，通過旋緊螺帽對滑脫椎體產生推拉力，使病變椎體與下位椎體的間距增大，根據滑脫情況進行復位固定；如為GSS釘，我們首先將連接棒預彎，連接好后套在4個椎弓根螺釘上，調整好角度后利用杠桿復位固定。復位滿意后，徹底切除椎間盤，鑿除滑脫節段的上下軟骨板。在髂后上棘分別取1 cm×1.5 cm×1.5 cm及2 cm×1.5 cm×1.5 cm大小的骨塊及少許松質骨，先將少許松質骨填充到椎間隙底部，然后分別將修整好的2塊骨塊從硬膜囊兩側植入椎間隙。捶擊植入骨塊至椎體后緣內陷2～3mm，不能使骨塊突入椎管。最后調整連桿加壓，鎖定螺母。

將2個滑脫椎體間基底部鑿斷的棘突用10號線在骨質部穿孔縫合固定，縫合棘上韌帶，重建棘突。術后傷口內常規放置引流管24～48 h。若術中撕破硬脊膜，一定要修補，此時放置引流管要謹慎。患者臥床2周后開始腰背肌鍛煉，6～8周后帶腰圍下床活動。

2 結果

對本組32例患者均進行了臨床隨訪，隨訪時間為8～42個月，平均27個月。臨床療效評定參照JOA臨床腰椎手術評分系統[3～4]。分數越低，功能障礙越明顯，隨訪評分低于術前說明無改善。改善率=[（治療后評分-治療前評分）/（29-治療前評分）］× 100%。改善率≥75%為顯效，25%～74%為有效，0%～24%為無效。滑脫復位采用X線片Boxall標準[5]進行評價，即相鄰椎體后緣整齊，脊柱生理弧度恢復，椎體間高度達正常。將隨訪時的X線片與術前X線片對比后評價復位情況，分為解剖復位、改善（部分復位）和無改善（較術前無改善或加重）。椎體間骨性融合效果采用Cook等[6]制訂的標準進行評價，可見融合節段間有連續性骨小梁形成的骨橋，椎弓根螺釘及融合器周圍無硬化、透亮帶，同時在動力位X線片上融合節段無相對移位，三者缺一即視為未能成功融合，或原融合節段間形成假關節，融合效果分為融合、固定（固定在位、融合節段無骨小梁形成）和失敗（滑脫復發）。

術后X線復查示8例RF-Ⅱ釘固定患者滑脫椎體完全復位6例，占75.0%，24例GSS釘固定患者滑脫椎體均完全復位。術中撕破硬脊膜者2例，修補后嚴格止血，1例術后未放引流管，未發生腦脊液漏；1例患者并發腦脊液漏，經俯臥、靜脈滴注平衡鹽水、壓沙袋等保守治療，于術后15 d切口延期愈合，未合并椎管內感染；其余患者切口均Ⅰ期愈合。無神經、臟器損傷等手術并發癥發生。末次隨訪時按JOA評分標準評價療效，本組顯效29例，有效3例，無效0例，總有效率為100.00%；滑脫解剖復位29例，改善2例，無改善1例，復位率為96.88%；椎體間骨性融合28例，固定3例，失敗1例，融合率為96.88%。結果見表1。腰椎滑脫術前及術后X線情況見圖1、圖2。

表1 腰椎滑脫癥術后效果比較（例）

圖1 腰椎滑脫術前X線片情況

圖2 腰椎滑脫術后一月拍片復查情況

3 討論

腰椎滑脫癥是臨床常見的脊柱外科疾病，多合并腰椎側凸、椎管狹窄、椎間盤突出等退行性相關疾病[7]。手術治療方法有很多種，手術原則為：椎管減壓、復位固定、植骨融合。而椎間融合技術是符合生理要求的，也是保持椎間穩定、避免內固定復位失敗的根本措施。20世紀80年代以來，廣泛使用椎弓根內固定技術治療該癥療效明顯提高，90年代以來椎間融合器也被逐漸采用，這2種方法各有所長。有報道顯示，后路減壓、前路植骨、前后路聯合手術、原位固定植骨融合手術等均因療效不佳、并發癥過高（30%左右）而未能被廣泛推廣應用[8]。椎間融合器單獨應用于該病治療時也出現較高的并發癥[2]，主要為硬脊膜撕裂，神經根損傷，融合器位置不佳，融合器后移、沉陷、不融合等，原因是它不能有效地控制腰椎節段間的屈伸運動。此外由于它與骨質的彈性模量相差過大，會造成終板切割、沉陷，使獲得的椎間隙高度丟失[9]。

與其他手術方法相比，椎弓根內固定器復位加椎板及椎間植骨融合技術治療具有患者痛苦小、手術可一次性完成、固定堅固、復位確實、融合可靠、患者可在術后早期下床活動、治療費用低等優點。本組結果顯示，GSS復位效果良好，特別是其具有縱向撐開、杠桿復位、橫向固定、抗旋轉等特點，固定堅固可靠，可使椎管顯著擴大，患者可早期進行功能鍛煉，是治療腰椎滑脫癥有效的裝置之一。

椎體滑脫造成脊椎明顯不穩，特別在直立位，因椎體所承受的剪力較大，使椎體向前下方滑脫，滑脫椎體復位后這種傾向更明顯，椎弓根內固定只是滑脫椎體復位的必要手段，對復位的椎體只起暫時的穩定作用，故復位后仍有再次滑脫的可能[10]，解決這一問題的可靠方法就是植骨融合。而骨性融合的一個關鍵條件是在植骨與融合節段愈合生長期間，應保持融合節段間及融合節段與植骨之間足夠的相對穩定，維持穩定有效的方法即進行內固定[11～12]。本組采用的松質骨加髂骨塊椎間植骨的方法，具有可恢復椎間隙高度，擴大椎間孔，從而使神經根減壓的作用。它具有椎體界面穩定，椎間隙無塌陷，能增大和維持椎間隙和椎間孔高度的特點，可間接擴大神經根管和恢復脊柱生理屈度，利于植骨融合，另外術中重建棘突、棘間和棘上韌帶，增加了脊柱后柱的穩定性，進一步促進了植骨融合，患者可早期下床進行功能鍛煉。

本組結果顯示，椎弓根螺釘內固定聯合椎間植骨融合技術對于治療腰椎滑脫癥是一種較理想的手術方法，在腰椎融合應用中能取得較高的融合效率，它應用于一般退行性和峽性腰椎滑脫癥具有操作方便、減壓徹底、椎間融合率高、復位滿意、效果良好等優點，與椎間融合器相比，既可獲得前、中、后三柱的生物學穩定性，達到治愈腰椎滑脫癥的目的，又節省了患者的治療費用。缺點是該手術較復雜，手術時間長、出血多，對手術者要求高，本組遠期隨訪病例尚少，因此仍有可能出現植骨不融合、內固定失敗的情況。

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1671-1246（2010）14-0150-03