淺析交流式教學法在心內科見習中的作用

方玉強，李 濤，張 曄，傅春江

（第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所，重慶 400042）

淺析交流式教學法在心內科見習中的作用

方玉強，李 濤，張 曄，傅春江

（第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所，重慶 400042）

目的為了提高教學效果，在心內科見習中采用交流式教學法。方法將學生分為若干小組，每次每小組輪流選擇2名學生采集病史和檢查體格，其他學生予以補充，教師有針對性地進行啟發，然后圍繞病例進行討論。結果交流式教學法以學生為中心，讓學生以醫生身份對患者進行系統診治，激發了學生學習興趣和主動性，培養了學生的臨床思維能力及交流技能，提高了學生對心內科疾病的認識。結論交流式教學法是一種值得推廣的臨床見習教學法。

交流式教學法；心內科；見習

臨床見習是醫學院校臨床教學工作的重要環節。學生在臨床教師的指導下，將理論知識與臨床實踐相結合，培養自已的臨床思維方法，加強臨床基本技能訓練[1]。心內科是臨床見習中的重要學科，具有內容廣、難點多以及患者病情較復雜、對臨床教學存在抵觸情緒等特點，因而成為見習中學生最懼怕的一個科室。筆者在教學中運用交流式教學法，創造條件實現師生互動，在完成教學目標的同時，激發學生的學習興趣，有效提高了教學質量，現報告如下。

1 交流式教學法在心內科見習中的實施

交流式教學法，即將學生置于教學的主體地位，教師和學生通過對醫學重點知識展開平等、互動式討論，使學生對醫學知識的掌握從書本到實踐、從死板記憶到臨床運用、從被動接受到主動學習，最終達到教學相長的教學方法。見習前，先用1小時左右時間學習心內科常見癥狀及本地語言的描述方式、查體方法和常見體征、與心臟病患者溝通的技巧等。見習中，根據見習時間(一次3天)，將心內科內容分為血管性疾病（包括高血壓、動脈粥樣硬化、冠心病、主動脈和周圍血管病，以高血壓、冠心病為主）、心衰和心臟結構性疾病（包括急慢性心衰、心臟瓣膜病、先心病）、心律失常（包括各類心律失常、心臟驟停和心源性猝死）、心內膜與心肌及心包疾病、心血管介入診治、心臟神經官能癥6部分，每一部分選擇較典型的病例4～5例，將學生分為若干小組，各小組每次選擇2名學生擔任醫師角色，負責采集病史、進行體格檢查，其他學生予以補充。在此過程中，教師有針對性地啟發學生如何采集病史，并指出學生詢問病史及進行體格檢查中的不足或錯誤之處。然后圍繞有關病例進行論，學生各抒己見，互相補充。自由討論后，推選代表發言，要學生總結患者的病情特點，提出可能的診斷、診斷依據、鑒別斷以及進一步確診需要做的實驗、特殊檢查和下一步的治療案，教師根據其需要當場提供檢查結果，最終作出明確診斷。后教師以提問的方式進行歸納總結，舉一反三，將不同疾病相同癥狀或體征、同一疾病的不同表現進行串聯、對比分析，問題講深講透，概括出解決問題的思路、途徑，以使學生深入解和消化所學知識。

例如，在見習冠心病部分時，分別選擇穩定性心絞痛、不定性心絞痛、急性無ST段抬高性心肌梗死、ST段抬高性心肌死患者各1名，先讓學生在病房詢問患者的病史、進行體格查，然后圍繞該病例進行討論，讓學生將冠心病的危險因素、病機制、臨床表現、診斷方法、鑒別診斷、發病時與病情穩定的治療方案、介入治療的選擇等內容在真實病例中加以強化同時將患者心電圖及室驗室檢查的動態變化情況、介入圖像穿插到教學中，讓學生像臨床醫生一樣，不斷提出問題，不斷出解決問題的方法，最后明確診斷，給予患者相應的治療。討過程中，不僅要求學生講出自己對問題的明確認識，而且要其闡明產生這一認識的充分理由和根據。

2 交流式教學法在心內科見習中的實施效果

見習結束時，對4個年級臨床醫學專業591名本科生進問卷調查。結果表明，交流式教學法得到學生的廣泛贊同（見1），同時大部分學生對心內科疾病的畏懼感顯著下降，并對內科學習產生濃厚興趣（見表2）。

3 討論

3.1 心內科見習的特點

我校臨床醫學系見習一般安排在大學第三學年結束后，此時學生已經基本掌握了醫學基礎知識和診斷學知識，對心內科疾病理論知識有一定的了解，知道心內科是疾病確診較困難、病情變化快、疾病風險大、治療較復雜的科室。因此大部分學生在見習前對心內科存在畏懼心理（84.2%），認為心內科疾病復雜、患者不配合，因而對心內科見習的喜歡程度低（60.5%）。

表1 學生在心內科見習時對交流式教學法的評價（%）

表2 見習前后學生對心內科見習的認識（%）

3.2 交流式教學法的特點及在心內科見習中的應用效果

以往見習時通常是教師尋找一些典型病例，先匯報患者的情況，接著帶領學生查看陽性體征，分析患者病史特點、診斷依據、治療及其預后，整個過程以教師為中心，學生見習結束后仍不能對心內科疾病診治有明確認識。交流式教學法以學生為中心，教師僅起引導作用。在整個見習過程中，教師選擇一些較為典型的患者（事先應與患者溝通，使患者能很好地配合教學工作），其后所有工作均由學生完成，教師在整個過程中不提供參考答案，而是引導學生思考，讓他們提出問題，查找有關問題的答案。學生從患者病情出發，主動深入教學中，變被動接受知識為主動獲取知識，活躍了課堂氣氛，同時擴展了知識面[2～4]。如一例左側第六肋持續疼痛的患者，同時合并冠心病危險因素、有冠狀動脈狹窄的證據，另外還有左胸外傷(輕度碰擊)的病史，讓學生見習并進行討論。學生通過詳細的病史采集、查體、討論，最后做出了準確診斷“肋間神經炎”，并提出了合理的治療方案，同時對心絞痛、胸部軟組織損傷、胸膜炎、氣胸、食道炎等疾病的特點、診斷依據、鑒別要點、治療方法進行了詳細討論，整個過程中教師僅起引導作用。課后學生反映，心內科疾病的診治沒有想像的那么困難，而且可以由一個病例復習許多章節的內容。調查顯示，88.3%的學生認為該教學法能夠顯著激發對心內科的學習興趣，98.5%的學生能適應本教學法，96.4%的學生贊成此教學法，92.6%的學生認為該教學法值得推廣。表明交流式教學法受到學生的歡迎。

臨床見習是學生實踐的初步階段，此階段對激發學生臨床興趣至關重要。交流式教學法要求學生以醫生身份對患者進行系統診治，一方面滿足了學生急于體驗醫生角色的心理；另一方面提高了學生主動學習的積極性，加強了基礎課程與臨床課程的整合，訓練了學生對疾病特點的歸納能力和口頭報告病例能力[5]。調查結果，87.2%的學生認為交流式教學法明顯提高了其疾病綜合判定能力；89.7%的學生認為這種教學法明顯促進了理論知識的掌握。總之，交流式教學法避免了理論授課與臨床實踐的脫離，為學生臨床見習打下了堅實的基礎。

臨床交流能力是臨床醫生必須具備的能力之一。學生初次面對患者時往往束手無策，詢問病史時多用生硬的醫學術語，造成醫患溝通障礙[6]。為解決此問題，我們在帶教前先將心內科疾病常見癥狀的方言描述告訴學生，并讓學生參與一名新入院患者的病史采集，然后再自行采集病史，一般經過2～3次鍛煉后，學生就能用通俗易懂的語言與患者交流，并取得患者信任。在見習結束時，99.1%的學生認為此教學法能夠增強臨床交流能力。

3.3 交流式教學法改變了學生對心內科疾病的認識

交流式教學法很好地激發了學生的學習熱情，提高了學生的交流能力，增強了學生對疾病的判定能力。調查顯示，見習后學生對心內科疾病的畏懼感顯著下降，對心內科的喜歡程度明顯升高，很多學生在見習結束時申請假期再到心內科見習，說明交流式教學法改變了學生對心內科疾病的認識。

3.4 心內科見習交流式教學法實施注意事項

3.4.1 根據疾病譜隨時調整教學計劃，緊扣教學大綱選擇病例 內科疾病具有明顯的季節性，因而教學時應根據現有患者結合教學大綱適時調整教學計劃。且所選患者應具有較明顯的臨床特征。如在討論冠心病內容時，選擇4名患者：穩定性心絞痛患者、不穩定性心絞痛患者、急性心肌梗死患者、陳舊性心肌梗死患者，將學生分為4組進行見習，4組學生在交流患者情況后對冠心病有了更深認識。

3.4.2 所選患者應有較好的交流能力 學生初次接觸臨床患者，如果和患者的交流效果很差，會極大影響學生學習。因此教師應選擇具備較好交流能力的患者，同時應提前與患者交流，請其配合。

3.4.3 充分利用網絡資源 心內科介入診斷治療是心內科的一大特色，在討論不同疾病時，將來自網絡的典型介入資料進行介紹，使學生將疾病的認識從理論知識轉移到實際病例中，從而加深對疾病的認識。

總之，交流式教學法寓教于實踐，以重能力培養代替重知識傳授，提高了學生的整體素質。

[1]董桂玉.淺析臨床見習的困境及應對措施[J].衛生職業教育，2007，（25）：137.

[2]袁白冰，楊伯寧，王洪榮，等.借鑒先進經驗探索醫學教學方式的轉換[J].高教論壇，2006，（6）：30～32.

[3]許崇濤，何萍，劉少文，等.醫學生溝通技能課程的設置探討[J].中國高等醫學教育，2004，（4）：18～19.

[4]閆萍，孔晉亮.交流式教學法在醫學臨床見習中的應用[J].華夏醫學，2008，21（4）：741～742.

[5]張星星，張建江，王秀英，等.互動啟發式教學法在兒科學臨床見習中的應用[J].醫學教育，2005，4（4）：56～58.

[6]郁勝強，朱樑，姚定康.醫學本科生臨床見習帶教的探討[J].醫學教育探索，2008，7（10）：1084～1085.

G424.4

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1671-1246（2010）01-0115-02