阿托伐他汀對高血壓左室重構及抗心律失常的作用

赫 軍，李海波，孫 銳，楊麗芬

（遼寧省沈陽市第一人民醫院，遼寧沈陽 110044）

高血壓并發左室肥厚（LVH）主要為壓力負荷過重所致。LVH是對左室心肌張力增高的代償過程之一，然而隨病情的進一步發展，血壓持續升高，可導致心室僵硬與肥厚，加速冠脈血管粥樣硬化的發展，其結果加重心肌缺血，導致心肌梗死、猝死、心律失常、心衰的發生和發展。LVH是影響心血管疾病患病率和病死率的獨立危險因素，故逆轉LVH成為高血壓治療的最終目標，筆者對原發性高血壓左室肥厚及心律失常患者在給予貝那普利降壓的基礎上加用阿托伐他汀治療，并對治療前后患者血壓、脈壓差、左心室肥厚和心律失常的變化進行了觀察，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008 年4月～2009年4月在我院住院的80例原發性高血壓左室肥厚及心律失常住院患者，診斷符合WHO/ISH（1999）原發性高血壓診斷標準，肝腎功能正常，排除繼發性高血壓、糖尿病、器質性心臟病，隨機分為兩組，對照組40例，男 23 例，女 22 例，年齡（52.2±9.5）歲，病程（9.8±8.0）年。 阿托伐他汀組 40 例，男 25 例，女 20 例，年齡（53.1±8.1）歲，病程（9.8±8.3）年。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義。

1.2 給藥方法

所有患者停用一切降壓藥2周以上，在開始他汀類藥物治療之前，應進行肝功能檢測，轉氨酶小于3倍ULN（正常上限），可以服用，一旦開始治療，如果發生或高度懷疑肌炎，應立即停藥，如果患者有肌肉酸痛、壓痛或疼痛，肌酸激酶高于10倍ULN應停藥。降壓用貝那普利 10 mg，每晨 1次口服，如因干咳等副作用不能耐受者換纈沙坦80 mg，每晨1次口服，如2周后血壓仍高，可加量，在對照組治療的基礎上加用阿托伐他汀20 mg（商品名阿樂，北京嘉林藥業股份有限公司生產），每晚1次，療程6個月。

1.3 超聲心動圖及心電圖檢查

采用荷蘭philipIE33超聲心動圖儀，探頭頻率為3.5 MHz，分別測量舒張末期左心室內徑（LVDd）、室間隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（LVPWT）。所有指標測3個心動周期，取平均值。根據以公式計算左心室重量指數，左室重量（LVM）=1.04[（LVID+IVST+LPWT）LVID]-13.6，體表面積（BSA）=0.0061×身高（cm）+0.0128×體重（kg）-0.1529，左室重量指數（LVMI）=LVM/BSAg/m。采用我國診斷標準：LVMI≥125 g/m（男）、≥120 g/m（女）為左心室肥厚，常規心電圖檢查，兩組患者在治療前后6個月各測1次。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 降壓效果及抗心律失常

治療6個月后兩組血壓均顯著下降，心律失常明顯改善，阿托伐他汀組僅1例出現癥狀伴肌酸激酶增高超過10倍以上，發生于5周時，予以停藥，無患者出現肌紅蛋白尿和急性腎衰竭。 對照組血壓由（160.0±10.6）/（100.0±8.5） mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）降至（133.0±10.2）/（82.0±9.4）mm Hg，阿托伐他汀組由（162.0±10.5）/（100.0±10.2）mmHg降至（131.0±10.6）/（82.0±10.3） mm Hg。對照組房性心律失常糾正率為 34%，室性心律失常糾正率為38%，阿托伐他汀組房性心律失常糾正率為56%，室性心律失常糾正率為74%，阿托伐他汀組降壓效果及抗心律失常作用更明顯，兩組降壓幅度及抗心律失常方面的差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 治療前后左心室結構改變

治療6個月后兩組LVDd、IVST、LVPWT與治療前比較均明顯縮小（P＜0.05），阿托伐他汀組更加明顯（P＜0.01）。見表 1。

表1 治療前后左心室結構變化(±s，mm)

表1 治療前后左心室結構變化(±s，mm)

指標 對照組治療前 治療后阿托伐他汀組治療前 治療后LVDd IVST LVPWT 50.10±4.8012.80±3.2013.60±2.4048.70±3.7311.00±1.5311.20±1.6550.80±4.2012.50±1.3013.20±5.2045.40±3.1610.10±1.5510.20±1.31

3 討論

心臟和血管是高血壓病理生理作用的主要靶器官，長期高血壓引起全身小動脈病變，主要是壁腔比值增加和管腔內徑縮小，導致重要靶器官心、腦、腎組織缺血，長期高血壓及伴隨危險因素可促進動脈粥樣硬化的形成和發展，該病變主要累及體循環高血壓大、中動脈。高血壓時還出現微循環、毛細血管稀疏，扭曲變形，靜脈順應性減低。長期壓力負荷增高，兒茶酚胺與血管緊張素Ⅱ等均可刺激心肌細胞肥大和間質纖維化，高血壓主要引起左室肥厚和擴張，稱為高血壓心臟病，高血壓心臟病常合并動脈粥樣硬化和微循環病變，最終導致心力衰竭或嚴重心律失常，甚至猝死。故應積極控制血壓及逆轉左室肥厚。經6個月用藥觀察，阿托伐他汀對控制血壓及逆轉左室肥厚、改善心律失常更加明顯。

阿托伐他汀是細胞內膽固醇合成限速酶，即三羥基二甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶的抑制劑，是目前臨床上應用最強效的降膽固醇藥物，阿托伐他汀類藥物除競爭性抑制膽固醇合成的同時，還抑制了甲戊酸及其衍生物的形成，因而具有多效性。阿托伐他汀可以逆轉左心室肥厚及糾正心律失常，其機制可能涉及：①重要抗氧化作用，是通過清除氧自由基來完成的，能改善內皮一氧化氮合成mRNA表達的穩定性，促進一氧化氮的產生，改善血管舒張功能，而調節血壓[1]。②改善高血壓的心肌細胞脂質代謝從而抑制心肌肥厚[2]，同時也干預高血壓左心室重塑的過程。③可能通過改善腎血管內皮功能和抑制神經內分泌的激活以降低血尿酸水平，從而降低血壓[3-4]。④對動脈粥樣硬化細胞成分的影響，能減少平滑肌細胞增生。阿托伐他汀可以通過以上機制增高血管順應性，從而降低血壓，最終影響左心室重塑。

他汀類藥物抗心律失常作用[5]，在大規模的他汀類降脂臨床試驗中，他汀類治療后，心臟猝死發生的相對危險性下降20%。心臟猝死的危險性下降當然可能是他汀類降脂后對動脈粥樣硬化病變的作用，但也可以認為是他汀類具有直接或間接的抗心律失常作用，防治室性心律失常，因而減少心臟猝死。

原發性高血壓的治療是長期的，高血壓的治療不僅是控制血壓在正常范圍，其新目標已提升為消除心肌細胞肥大、逆轉心肌間質纖維化，改善、恢復心臟功能，必須密切關注靶器官損害的進展情況及心律失常情況，以達到長期提高患者生活質量的最終目的。

綜上所述，在原發性高血壓降壓過程中聯合使用阿托伐他汀可以使降壓更平穩、更穩定，并可以逆轉左心室肥厚，抗心律失常，從而達到減輕原發性高血壓患者對心臟的損害，降低心腦血管疾病的發生率和死亡率，在臨床上我們應該合理地使用他汀類藥物。

[1]葛長江,胡申江.阿托伐他汀影響自發性高血壓大鼠血壓的機制探討[J].中國病理生理雜志,2005,21(12):2324-2327.

[2]孫雅遜,胡申江,張志杰,等.阿托伐他汀改善自發性高血壓大鼠的心肌脂質代謝和抑制肌肥厚[J].中華高血壓雜志,2006,14(8):632.

[3]Wassmann S,Laufs U,Baumer AT,et al.HMGCoA reductase inhibitors improve endothelial dysfunctionin normocholesterolemic hypertension via reduced productionof reactive oxygen species[J].Hypertension,2001,37(7):1450.

[4]Niekenig G,Baumer AT,Temur Y,et al.Statin sensitive dysregulated AT1 receptor function and density in hypercholesterolemicmen[J].Circulation,1999,100(12):2131.

[5]趙水平.他汀類藥物對心肌結構和功能的保護作用[J].醫學臨床研究,2004,21(1):6.