急性闌尾炎誤診、漏診60例分析

劉成杰，劉凱東

（1.佛山市禪城區中心醫院急診科，廣東佛山 528041；2.佛山市禪城區中心醫院心臟內科，廣東佛山 528041）

闌尾炎分急性和慢性兩種，急性闌尾炎是最常見的外科急腹癥，居各種急腹癥的首位，1886年由Fitz首先命名[1]。大多數急性闌尾炎患者能及時就醫，獲得了良好的治療效果，但有時診斷相當困難，處理不當可發生嚴重的并發癥。到目前為止，急性闌尾炎仍有0.1%～0.5%的死亡率，因此，如何提高療效、減少誤診，值得重視。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2000年1月～2009年1月收治闌尾炎臨床誤診、漏診病例60例，男26例，女34例，其中，35例患者24 h復診，手術確診；11例患者復診，臨床診斷為闌尾炎，經內科處理后緩解，第2次發病后住院，手術確診；14例患者24 h復診，會診確診。本組患者年齡、性別差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 誤診原因

急性闌尾炎臨床誤診率相當高，國內統計為4%～5%，國外報道為高達30%。需要與急性闌尾炎鑒別的疾病很多，其中最主要的有下列10余種疾病[2]。

1.2.1 與內科急腹癥的鑒別 ①右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病變可反射性引起右下腹痛，可誤診為急性闌尾炎，胸部X線檢查可明確診斷；②急性腸系膜淋巴結炎：臨床上可表現為右下腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎，但本病伴有高熱，腹痛壓痛較為廣泛，有時尚可觸到腫大的淋巴結；③局限性回腸炎：本病急性期時，水腫并有滲出，刺激右下腹壁腹膜，出現腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎，患者可伴有腹瀉，大便檢查有明顯的異常成分。

1.2.2 與婦產科急腹癥的鑒別 ①右側輸卵管妊娠：宮外孕常有停經及早孕史，有陰道出血，會陰和肛門處腫脹感，婦科檢查可見陰道內有血液，子宮稍大伴觸痛，右側附件腫大和后穹隆穿刺有血等陽性體征；②卵巢囊腫扭轉：右側卵巢囊腫蒂扭轉后引起右腹部的炎癥，與闌尾炎相似，婦科檢查時能觸到囊性包塊，并有觸痛，腹部B超證實右下腹有囊性包塊存在；③卵巢濾泡破裂：多發生于未婚女青年，常在月經后2周發病，因腹腔內出血，引起右下腹痛，本病右下腹局部體征較輕，診斷性腹腔穿刺可抽出血性滲出液；④急性附件炎：輸卵管炎多發生于已婚婦女，在月經來潮之前，婦科檢查可見陰道有膿性分泌物，子宮兩側觸痛明顯，右側附件有觸痛性腫物。

表1 本組病例中誤診、漏診的確診結果和相關檢查結果分析

1.2.3 與外科急腹癥的鑒別 ①潰瘍病急性穿孔：潰瘍病發生穿孔后，部分胃內容物沿右結腸旁溝流入右髂窩，引起右下腹急性炎癥，可誤為急性闌尾炎，查體時見腹壁呈板狀，腹部透視：膈下可見游離氣體，診斷性腹腔穿刺可抽出上消化道液體；②急性膽囊炎、膽石癥：急性膽囊炎有時需和高位闌尾炎鑒別，前者檢查時急性膽囊炎可出現莫菲征陽性，甚至可觸到腫大的膽囊，急診腹部B超檢查可顯示膽囊腫大和結石聲影；③急性梅克爾憩室炎：憩室發生急性炎癥時，臨床癥狀極似急性闌尾炎，術前很難鑒別。因此，當臨床診斷為闌尾炎而術中的闌尾外觀基本正常時，應仔細檢查末段回腸至1 m長，以免遺漏發炎的憩室[3]；④右側輸尿管結石：輸尿管結石向下移動時可引起右下腹痛，有時可與闌尾炎混淆，腹部平片有時可發現泌尿系統有陽性結石，尿常規有大量紅細胞。

1.3 統計學方法

采用SPSS 12.0軟件進行統計學處理，組間比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

本組病例中誤診、漏診的確診結果和相關的體征、實驗室檢查見表1。

3 討論

美國華盛頓大學日前一項最新研究指出，有16%的患者被“冤枉”地切去了闌尾[4]。闌尾炎的誤診易發生于兒童、孕婦和老人中。兒童對于癥狀缺乏主動、清晰的表達，且兒童生長發育不完全，癥狀不典型，增加了診斷難度，此外，兒童抵抗力差，闌尾炎容易迅速發展成穿孔或壞死。妊娠婦女由于子宮擴張，會把闌尾“向上頂”，使其離開原先的位置，不利于確診。這三類人由于體征不明顯、病情發展快、穿孔壞死率高，因此，一旦出現可疑的癥狀，一定要及時就醫、及時手術[5]。其臨床原因分析如下：

3.1 不重視病史采集

人們往往認為急性闌尾炎是靠查體確診的，但仔細詢問、收集病史對不典型闌尾炎的診斷也是不可缺少的。筆者認為應仔細詢問病史，有意識地收集各個有鑒別意義的癥狀，來作為鑒別診斷的重要依據，不能因有了“典型的體征”就忽略了對病史的采集[6-7]。

3.2 腹部查體中患者提供不準確的主觀感受

如果闌尾位置特殊或不能配合，或不能準確描述查體時感受的患者，醫生就需要通過細致、反復多次、不同時間、不同體位、不同部位的查體，才能對診斷提供可靠的依據[8]。首先查體時，不要直接壓向右下腹，患者被壓痛，就主觀認為是右下腹壓痛，這樣的“查體結論”是不準確的。

3.3 孤立的、不聯系的實驗室檢查

一般大多數急性闌尾炎均伴有血象升高，但對于老年人、防疫功能有障礙的患者則血象中白細胞呈正常表現，無法反映出來；小兒闌尾炎血象表現不高，幾乎很少。所以，在工作中遇到血象正常，又有闌尾炎其他征象的患者，需要聯系病史、體征特點進行具體分析。筆者在慢性闌尾炎診斷困難時會采取消化道鋇餐檢查，在X線下動態觀察闌尾鋇劑充盈及蠕動情況，結合其他癥狀、體征聯系起來分析問題，就能得到準確的診斷。闌尾切除術前從病史、查體或實驗室檢查三者綜合分析，可減少誤診。

[1]吳孟超.腹部外科學[M].上海:上海科學技術文獻出版社,1993:155-157.

[2]董米連,林祖潮,邵虎.偶被誤診為急性闌尾炎疾病84例分析[J].中國普通外科學雜志,1997,6(6):1-2.

[3]Arnbjorsson E.Acute appendicitis as a sign of a colorectal carcinoma[J].J Surg Oncology,1982,20(1):17-18.

[4]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學（中冊）[M].6版.北京:人民衛生出版社,2000:1142-1156.

[5]張啟瑜,錢禮.腹部外科學[M].北京:人民衛生出版社,2006:401-429.

[6]陳明紅.大網膜扭轉誤診為急性闌尾炎3例分析[J].浙江臨床醫學,2000,9(2):585-586.

[7]鐘翠薇.急性闌尾炎的超聲診斷[J].中國當代醫藥,2009,16(17):73,76.

[8]楊春明.現代急診外科學[M].北京:人民軍醫出版社,2001:637-647.