散光軸位參差的診斷和矯正原則（下）

齊 備/文

散光軸位參差的診斷和矯正原則（下）

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(續上期）

1.7 斜軸性平行散光

雙眼散光軸位同為135或45，為特殊類型的平行斜向散光（圖7）。

圖7 斜軸性平行散光

茲將上述雙眼散光軸位匹配的種類列表如下：

2 屈光參差導致的雙眼視差

2.1 光學矯正誘發的視干擾

屈光參差若不經過光學矯正，雙眼的視網膜影像不能清晰對比，故雙眼視網膜影像畸變差異的問題并不尖銳，常被患者忽略。然而配戴矯正充分的光學眼鏡后，雙眼視網膜所獲得的清晰畸變影像若差異到一定程度則發生視干擾，繼而誘發視疲勞。光學眼鏡導致的視干擾除透鏡本身光學特性所引發的放大率和旋斜等畸變，還受眼鏡透鏡的基彎、折射率、厚度的影響，以及鏡眼距、眼鏡的配戴位置、視線的指向，眼肌運動的生理等因素影響。

2.2 屈光參差誘發的視干擾

2.2.1 球光焦度性參差

例1 已知：患眼處方為：右：平光，左：-2.50;鏡片后頂點至眼的結點距為19.332mm；眼鏡透鏡厚度為1.5mm，折射率為1.523，前表面基彎為3.00D求：雙眼視網膜影像的放大率差異。

答：雙眼視網膜影像的放大率差異為4.33%。

根據上述分析，雙眼屈光焦度每相差0.25D，雙眼視網膜影像的大小就會相差0.5%，經驗證實雙眼視網膜影像大小相差超過5%，則中樞無法將二者融合，所以2.50D是雙眼球光焦度性屈光參差最大耐受度（圖8-1）。

2.2.2 散光焦度性參差

例2 已知：患眼處方為：右：平光; 左：-2.50×180;鏡片后頂點至眼的結點距、眼鏡透鏡厚度、折射率、前表面基彎均同例1。求：雙眼視網膜影像在主子午線的放大率差異。

解：180軸向：左右眼均為平光。90軸向：右眼為平光，左眼為-2.50。

答：雙眼視網膜影像在水平向相同，左眼視網膜影像在垂直向比右眼縮小4.33%。

球光焦度性屈光參差導致雙眼各向影像不等，散光焦度性屈光參差則導致雙眼單向性影像不等，例2中右眼所見的目標影像若為正方形，則左眼所見的同一目標影像為水平矩形（圖8-2）。經驗證實雙眼單向性影像不等比雙眼各向影像不等更難適應，所以散光焦度性屈光參差的診斷標準比球光焦度性屈光參差略低。2.2.3 散光軸位性參差

例3 已知：患眼處方為：右：-2.50×90。左：-2.50×180;鏡片后頂點至眼的結點距、眼鏡透鏡厚度、折射率、前表面基彎均同例1。求：雙眼視網膜影像在主子午線的放大率差異。

解：180軸向：右眼為-2.50，左眼為平光。90軸向：右眼為平光，左眼為-2.50。

答：右眼視網膜影像在水平向比左眼縮小4.33%，左眼視網膜影像在垂直向比右眼縮小4.33%。

典型的散光軸位性參差導致的雙眼單向性影像不等較之散光焦度性屈光參差要嚴重得多，例3中右眼所見的目標影像若為垂直矩形，則左眼所見的同一目標影像為水平矩形（圖8-3）。因而散光軸位性參差的診斷標準應該比散光焦度性參差更低。

圖8 屈光參差導致的視干擾的雙眼視差

2.2.4 斜向散光性屈光參差

2.2.4.1 斜向焦度性參差

例3 已知：患眼處方為：右：平光，左：-2.50×45。

分析：左眼視網膜影像的在135向比右眼縮小4.33%，右眼所見的目標影像若為正方形，則左眼所見的同一目標影像為旋斜菱形（圖9-1）。為了雙眼融合，左眼需求回旋眼位進行融像性補償，然而雙眼的回旋功能是同步等量的，在左眼作回旋努力時，右眼卻抵抗回旋，因此斜向焦度性參差很容易發生視疲勞、單眼抑制或復視。

2.2.4.2 斜向對稱軸位性參差

例4 已知：患眼處方為：右：-2.50×135，左：-2.50×45。

分析：左眼視網膜影像在135向比右眼縮小4.33%，右眼視網膜影像在45向比左眼縮小4.33%。雙眼所見的同一目標影像為對稱的旋斜菱形（圖9-2）。為了雙眼融合，雙眼可以同步等量地回旋眼位，眼位補償的困難較小，因此斜向對稱軸位性參差比斜向焦度性參差的散光耐受度要大。

2.2.4.3 斜向平行軸位性參差

例5 已知：患眼處方為：右：-2.50×45，左：-2.50×45。

分析：左眼和右眼視網膜影像在135均縮小4.33%，雙眼所見的同一目標影像為同向旋斜菱形（圖9-3）。雙眼融合十分容易，然而斜向平行軸位性參差的視網膜影像為清晰的傾斜像，雙眼無法實行同向性眼位補償，故患者常取強迫頭位。

圖9 斜向散光性屈光參差的雙眼視差

3 散光軸位參差的診斷標準

3.1 屈光參差的診斷指數

診斷某患眼為具有臨床意義的屈光參差必須有明確的診斷目標，通常將雙眼屈光差異導致的雙眼目標像的大小不同、清晰度不同、形狀不同或亮度不同等誘使雙眼視干擾，進而發生雙眼融合異常，視疲勞，頭痛眼脹，惡心煩躁，甚至單眼抑制或雙眼復視等癥狀視為屈光參差的診斷目標。然后將各種診斷目標進行權重量化，細分為屈光參差的診斷指數，總分為100分，當雙眼屈光差異誘發的診斷指數超過40分則定性為屈光參差。

然而在實踐中得知屈光參差的診斷指數除受可量化的雙眼屈光差異的因素影響，更受患者耐受的個體差異，對屈光差異導致癥狀的適應閾值和視心理的理解能力等不確定因素的影響。因此屈光差異的診斷標準仍然只能是一個近似的界限。

3.2 各類散光軸位性參差的診斷指數檢測結果

3.2.1 同軸性散光和對稱性散光

影響該類散光診斷指數的因素有兩個，即雙眼散光軸位從水平到垂直同步增減和雙眼同步增減的散光焦度。結果證實順律同軸性散光癥狀最輕，逆律同軸性散光次之，軸位向斜向靠近癥狀逐步增大，達到135/45標準斜軸時癥狀最大，雙眼所見到的影像融合難度最大，視線斜交眼鏡后所可能產生的棱鏡差異最為嚴重。但是由于受視心理、平衡耐受習慣和雙眼運動的平衡機制的影響，對稱性散光在各類散光軸位參差中癥狀最輕，即使在標準的對稱斜軸狀態下，雙眼散光的耐受限度仍約為2.25D（圖10）。

圖1 0 同軸性散光和對稱性散光軸位與診斷指數相關圖

3.2.2 非對稱性同向散光

影響該類散光診斷指數的因素有3個，即除了雙眼散光軸位從水平到垂直同步增減和雙眼同步增減的散光焦度之外，還有雙眼散光軸位的非對稱程度。但是該類散光的非對稱程度很?。ā?0），例如右眼為120，左眼最大非對稱參數為90。因此該類散光所誘發的癥狀與對稱性散光相差無幾，在斜軸最大非對稱狀態下（例如：35/125），雙眼散光的耐受限度約為2.00D。值得一提的是在該類散光中同區散光（如60/80）所誘發的癥狀高于異區散光（如85/105）。

3.2.3 斜軸性平行散光和平行散光

影響該類散光診斷指數的因素有兩個，即雙眼散光軸位從水平到垂直同步增減和雙眼同步增減的散光焦度。從理論上，說該類散光雙眼所見到的影像融合難度最小，但在標準斜軸上因為雙眼看到了充分融合的傾斜像，患眼時時付出回旋調整的努力，因此患者常有視疲勞、間歇性復視或取強迫頭位。平行散光軸位接近水平或垂直時癥狀很輕，軸位向斜向靠近癥狀迅即增大，在平行斜軸性散光的狀態下，雙眼散光的耐受限度僅為1.00D左右。

3.2.4 異軸性散光和非對稱性異向散光

影響該類散光診斷指數的因素有兩個，即雙眼散光軸位異向非對稱程度和雙眼同步增減的散光焦度。由于在兩個主子午線的放大倍率不同，因此影像融合難度最大，且同區散光和異區散光的差別不大。在異軸性散光（如90/180或180/90）的情況下，雙眼散光的耐受限度僅為1.00D。

3.3 影響屈光參差診斷標準的相關因素

3.3.1 主要因素

從上述試驗結果來看，雙眼散光軸位參差導致屈光差異的量值實際上最主要是由雙眼同步增減散光焦度和散光軸位的非對稱程度等兩個因素所決定的。例如一眼軸位為90，另一眼軸位為180，若雙眼散光焦度同為0.50D，臨床癥狀不明顯；若雙眼散光焦度同為2.00D，則患者不能耐受，證實雙眼散光焦度越高越容易誘發癥狀。同樣若在雙眼散光焦度同為2.00D的情況下，雙眼軸位同為180，則幾無臨床癥狀；若一眼軸位為90，另一眼軸位為180，則患者不能耐受，證實雙眼散光軸位的非對稱程度越高越容易誘發癥狀。

3.3.2 各種因素分析

茲將影響屈光參差診斷標準的各種因素比較分析如下。

a. 非對稱性散光高于對稱性散光;

b. 異向散光、平行散光高于同向散光;

c. 斜向散光高于逆律散光、順律散光;

d. 同區散光高于異區散光;

e. 遠視散光高于近視散光;

f. 球鏡比例低者高于球鏡比例高者。

3.4 散光軸位參差的診斷

如上所述，影響散光軸位參差診斷標準的因素很復雜，很難像焦度性屈光參差那樣制定劃一的標準。試大致描述散光軸位參差的診斷標準如下：雙眼散光≥1.25D，異軸性散光、非對稱性異向散光和斜軸平行散光擬診斷為散光軸位參差。

4 散光軸位參差的矯正原則

4.1 足矯常戴

同軸性散光和對稱性散光，若雙眼散光焦度≤2.00D，多不屬于散光軸位參差，通常應該將散光配足，并鼓勵配戴者常戴，以盡快適應柱鏡帶來的影像畸變。

4.2 向中心軸調整軸位

非對稱性同向散光和靠近中心軸的平行散光，矯正方法與上述對稱性散光相同，若遇有同區散光誘發影像偏斜，可試將雙眼的散光軸同步向中心軸（180或90）作少量調整。調整完成后再次進行紅綠視標檢測。

4.3 降低散光度

異軸性散光、非對稱性異向散光、平行斜向散光及高度同向斜向散光等，或從未戴過散光眼鏡的患者，將雙眼散光屈光焦度逐量降低，并增加等效球光焦度，是唯一有效的方法。調整完成后再次進行紅綠視標檢測。

4.4 縮短鏡眼距

對于較輕的散光軸位性參差，可嘗試校配鏡架，盡量縮短鏡眼距，通常是簡單有效的方法。

4.5 配戴隱形眼鏡

對于散光軸位性參差較為有效的矯正方法為配戴隱形眼鏡，在眼部條件許可的情況下，可試戴硬質角膜接觸鏡或軟性環曲面角膜接觸鏡。