Coflex固定治療L 4～5椎管狹窄及不穩的近期臨床療效分析

邱志杰,楊惠林,楊同其

(1.蘇州大學附屬第一醫院骨科 215006;2.四川省眉山市人民醫院骨科 620010)

隨著社會老齡化的進展退行性腰椎疾患越來越常見,以往作為金標準的后路腰椎椎體間融合術(PLIF)已被發現并不總是達到良好的療效,該手術創傷大、出血量多、容易損傷神經;可導致相鄰節段的退變加速、假關節形成且等。近年來越來越多的學者關注脊柱的非融合固定技術發展,本科在2007年3月至2008年 2月使用 Coflex固定治療 L4～5退行性疾病 18例,現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本院于2007年3月至2008年2月采用 L4～5腰椎棘突間Coflex固定技術收治了18例 L4～5腰椎管狹窄癥伴輕度不穩患者,年齡45～62歲,平均(53.9±4.2)歲,其中女11例,男7例。所有患者均為第 1次手術,病程(28±3.89)個月,所有患者術前均有明顯下腰痛,其中10例患者合并放射性下肢疼痛,術前所有患者均行腰椎正側位、屈伸動力位X片、CT和MRI檢查,病變節段均為 L4～5節段,輕度節段不穩定定義為站立側位X線片上退行性脊椎椎體前移Ⅰ度(矢狀面小于4mm)或者成角不穩定(椎間活動度大于10°)。

1.2 手術過程 患者全麻成功后取俯臥位,消除脊柱前凸,消毒鋪巾后以L4～5病變節段為中心行后正中切口約 6～8cm,剝離兩側骶棘肌顯露椎板,剝離黃韌帶后行椎板開窗椎管減壓,松減神經根管,摘除突出椎間盤髓核組織,探察神經根松解后于L4～5棘突間分離棘上韌帶牽開,切除下方棘間韌帶黃韌帶,修整L4棘突下緣和L5棘突上緣選用試模植入滿意后用相同型號Coflex固定,透視Coflex位置良好,頂端離硬膜約5mm,矢狀位上沒有偏斜后夾緊兩翼,復位棘上韌帶并原位固定,沖洗切口置引流管后分層縫合。

術后常規使用抗生素4～5d至體溫、血象正常。術后次日即可進行肌肉收縮鍛煉,逐漸加大伸屈活動范圍。所有病例定期門診攝片復查隨訪,分別在術后3、12個月測量 L4～5椎間隙后緣高度(PDH)、L4～5椎節段活動范圍和 L3～4節段活動范圍(ROM)并采用視覺模擬評分(VAS)和脊柱JOA評分。

2 結 果

手術時間(72±14.6)min;出血量(56±25.4)mL,切口全部甲級愈合。病例全部獲得隨訪,術前、術后3個月、12個月隨訪時 L4～5節段活動度分別為(11.5±4.3)°、(3.9±3.1)°、(4.2±3.4)°,術前與術后差異有統計學意義(P＜0.05);L3～4各時間段間的差異無統計學意義(P＞0.05);L4～5椎間隙后緣高度為(7.7±1.8)、(9.1±1.7)、(8.9±1.9)mm,術前與術后差異有統計學意義(圖1)。術前、術后3個月、12個月VAS評分分別為7.8±1.8、2.5±1.4、2.7±1.5;JOA評分分別為12.3±1.9、25.2±2.3、24.6±2.5。術前與術后 VAS、JOA評分差異有統計學意義(P＜0.05)。

圖1 L4～5節段術前、術后 X線片顯示的活動度變化

3 討 論

脊柱退行性變開始于后外側椎間盤纖維環,進而出現椎間盤髓核突出、椎間盤高度下降、周圍相關韌帶增生肥厚、小關節和椎體后緣增生,節段運動功能受損,最后出現椎管狹窄、受累節段失穩,多數椎管狹窄伴隨椎體滑脫、反滑脫和矢狀面失穩。臨床上表現為間隙性跛行和腰腿痛等。在保守治療無效的情況下通常行病變節段減壓和融合,后外側和經后路椎體間融合目前仍然是處理腰椎不穩的金標準。但這種手術創傷較大,而且該節段運動功能喪失后導致應力異常集中于鄰近椎間盤和關節突關節,這使鄰近節段椎體間的活動度代償性增加,退變加速,出現新的病變,導致腰腿痛和神經壓迫的復發[1-3]。Hayashi等[1]報道在32例手術融合患者隨訪4年以上有15例在鄰近節段發生滑脫或椎間隙變窄等明顯退變,發生率為44.8%。由此近年來有更多的學者在行PLIF手術治療的同時,有選擇地采用脊柱非融合固定技術治療此類疾病并顯示良好療效[3-6]。棘突間彈性固定手術時間短、出血量少、創傷輕,能夠有效地穩定脊柱。Zuckerman等[6]在一篇前瞻性多中心隨機研究報道采用棘突彈性固定術后1年59%有療效良好,而保守治療組為12%。

脊柱非融合固定技術是為防止堅強融合技術的常見并發癥如假關節和相鄰節段退變而設計。Coflex輕度撐開棘突間隙高度,限制腰椎過度后伸,不影響腰椎屈曲活動和側方活動,同時增加了旋轉的穩定性。腰椎棘突間固定產生的撐開力可使手術節段棘突間隙加大產生相對的后凸,使內折的黃韌帶反向張開以減少其對椎管的侵入和對硬膜囊與神經根的壓迫機會減少;棘突間產生的縱向撐開還可增加椎間孔的面積。假體部分承重吸收震蕩減輕關節突關節壓力椎間盤負重尤其是終板后部分壓力。有研究表明由于以上原因損傷的纖維環能夠得到修復,促使椎間盤組織發生逆轉,即髓核重新水合[7-8]。同時研究表明,該類器械的使用并不影響鄰近節段椎間盤內的壓力和運動;神經根管的高度、寬度、面積不受影響;相鄰節段關節突負重無變化[7-9]。

該手術主要手術適應證有腰椎管狹窄癥、腰椎間盤突出癥、椎間盤源性疾病及腰椎不穩、滑脫等。手術禁忌證包括椎體骨折、腫瘤或感染,重度腰椎滑脫和動態不穩定,嚴重的椎間盤源性退行性疾病,明顯骨質疏松、棘突發育不良和韌帶功能不全等。由于骶椎棘突短小使Coflex放置困難故不推薦使用于L5S1間隙。術中除常規手術注意事項外應小心完整保護棘上韌帶,因為棘上韌帶是穩定Coflex的關鍵組織。去除棘間韌帶和黃韌帶以防止Cof lex放置后將其擠向椎管,行棘突準備時使截骨線平行于椎間隙,選擇Cof lex試模時應使棘突間隙適度過撐,因為型號小時不能達到固定目的,太大又使棘突骨折可能并限制了椎間活動。放置時注意Coflex兩翼不要劈裂棘突且矢狀位上應沒有偏斜[8-11]。

本組病例術后病變節段活動度較術前明顯減少,這說明Coflex對失穩的病變節段有穩定效應,而固定相鄰節段運動范圍沒有明顯影響,說明對相鄰運動節段的應力等影響較小,這與經椎間孔椎體間融合術(TLIF)和PLIF不同,后者有多篇報道認為對相鄰節段有顯著影響。Kong等[11]報道分別應用Coflex系統和PLIF治療伴有輕度節段不穩定的腰椎管狹窄患者的臨床結果,隨訪12個月顯示兩組在VAS和ODI兩項評分上均有明顯改善。但PLIF組術后的L3～4運動幅度明顯大于Coflex組。結論認為棘突間內固定術后對相鄰節段的應力減小,可有選擇地替代 PLIF。Tsai等[10]報道一項評價Coflex系統應用后的相關生物力學研究,研究結論認為:Coflex系統提供一種非剛性的固定,在前屈/后伸和軸向旋轉上可使一個不穩定的標本恢復到完整標本狀態的程度;在部分失穩的腰椎棘突間置入Coflex,生物力學研究結果顯示要優于傳統的全椎板切除加椎弓根釘棒系統內固定手術。Lindsey等[12]通過生物力學試驗指出手術節段屈伸位穩定性明顯加強,在相鄰節段曲伸、側屈和旋轉活動不受影響,結合以上因素Coflex對于椎管狹窄和病輕度不穩患者可能是優于PLIF的一種方法。因為該法保留了相對正常的解剖和脊柱運動節段,所以創傷小,對于老年患者、骨質疏松和身體條件較差的患者更為適合。

本組病例隨訪時間短,樣本量少,仍需要長期隨訪和更多病例來評估其最終療效。但其作為一種“非融合-動態穩定”技術治療腰椎疾病越來越引起研究者的興趣,短期療效令人滿意,它減少了病變節段的不穩而不影響相鄰節段的生物力學性能,可能會成為治療輕中度腰椎退行性疾病的另一種選擇。

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