新生兒肺透明膜病60例床旁X線胸片分析

余靜華,戴世明,陳金華△,王曉峰,嚴景恩,曠連勤

(1.第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所放射科,重慶400042;2.南桐礦業公司總醫院紅巖分院,重慶萬盛400802)

新生兒肺透明膜病(hyaline membrane disease,HMD)又稱新生兒呼吸窘迫綜合征(neonatal respiratory distress syndrome,NRDS),系指出生后不久即出現進行性呼吸困難、皮膚黏膜青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征和呼吸衰竭等癥狀。主要見于早產兒,因肺表面活性物質不足導致進行性肺不張。其病理特征為肺泡壁至終末細支氣管壁上附有嗜伊紅透明膜。胸部床旁X線檢查是診斷本病不可缺少和具有重要意義的檢查方法。本文回顧性分析了本院2007年2月至2009年1月具有完整資料的HMD患兒60例,著重探討其X線表現和攝片注意事項,以提高早期診斷水平。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組60例中男41例,女19例。早產兒45例,足月兒14例,過期產兒1例。順產20例,剖宮產36例,吸引產2例,產鉗助產、臀位牽引產各1例。出生后當天即發生HMD者42例,第2天15例,第3天、第4天、第6天各1例。Apgar評分:大于或等于8分12例,小于或等于4分31例,5～7分17例。所有病例臨床表現均有不同程度的呼吸困難、青紫、吸氣性三凹征等,肺部聽診兩肺呼吸音減低。

1.2 影像學檢查 所有患兒均攝取床旁仰臥前后位胸片,除1例因病情重死亡外,其余都有1次或1次以上隨訪床旁胸片。用CR后處理系統進行圖像分析。采用島津床旁X線攝影機,洗片機為konica成像系統,IP板大小為8英寸×10英寸。

1.3 X線分級標準 根據嚴重程度不同將胸部X線肺部病變分為4級。Ⅰ級病變:全肺有細小網狀顆粒陰影,心緣清晰,支氣管充氣征不明顯。Ⅱ級病變:全肺有較大密集顆粒陰影,肺透亮度減低,支氣管充氣征明顯。Ⅲ級病變:肺呈毛玻璃樣,心臟和橫膈模糊不清或部分消失。Ⅳ級:全肺野呈一致性密度增高,完全變白,即所謂“白肺”。

2 結 果

本組60例患兒床旁X線片中,每例取其病變最嚴重、分級最高的一次檢查用于病情評估,分析結果如下:Ⅰ級病變8例(13.4%),臨床癥狀較明顯,支氣管充氣征不明顯,僅見下肺野廣泛小網狀細顆粒影(圖1);Ⅱ級病變19例(31.6%),肺透亮度減低,肺野內可見均勻分布較大網狀顆粒影,支氣管充氣征較明顯,心膈境界部分模糊(圖2);Ⅲ級病變27例(45%),肺野透亮度明顯下降呈磨玻璃樣,肺內大顆粒影,且互相融合,支氣管充氣征廣泛,心臟和橫膈面模糊不清(圖3);Ⅳ級病變6例(10%),肺野一片致密,心臟及橫膈邊緣顯示不清,呈典型“白肺”改變(圖4)。60例患兒床旁胸片上,可見細網粒狀陰影者28例(46.7%),出現支氣管充氣征者33例(55%),合并氣胸者10例(16.7%)。

圖1 下肺炎小網狀細顆粒影

圖2 支氣管充氣征

圖3 肺炎磨玻璃樣改變

圖4 典型“白肺”改變

3 討 論

3.1 HMD的病因 本病是因為缺乏由Ⅱ型肺泡細胞產生的表面活性物質所造成,表面活性物質的80%以上由磷脂組成,在胎齡20～24周時出現,35周后迅速增加,故本病多見于早產兒[1]。因此,胎齡愈小,肺中表面活性物質的量就愈少,發生率就愈高[1-2]。另外,還與缺氧、酸中毒、低溫、糖尿病孕婦的胎兒、剖宮產、通氣失常及肺部感染等因素有關[3]。

3.2 臨床表現 患兒幾乎都是早產兒,足月兒僅約5%。出生時心跳、呼吸亦可完全正常。一般出生后立即開始或在6h內逐漸出現呼吸困難、青紫,伴呼氣性呻吟、吸氣性三凹征,并進行性加重。胸腹呼吸動作不協調,呼吸由快轉慢、不規則或呼吸暫停,青紫明顯。經急救后呼吸可好轉,但過后又復發,常呈原發性發作,程度漸次加重,持續時間延長,發作間隔縮短[3]。體溫不穩定,往往不升。死亡多發生在出生后48h內。部分病例經治療病情漸漸緩解,病程如能超過72h,肺成熟度增加,則多數患兒能逐漸康復。

3.3 床旁胸片X線表現 HMD主要X線表現為肺野透光度不同程度減低,肺內出現廣泛的網狀、顆粒狀密度增高影以及多發的空氣支氣管征。肺野透光度的高低反映了肺發育和肺泡萎陷程度及受累范圍,是X線分級的基礎。本病根據其病理演變過程分為4級,Ⅰ級病變表現為肺內廣泛顆粒狀影,含氣肺泡范圍多于萎陷肺泡,含氣支氣管征不明顯,心影輪廓清楚。Ⅱ級病變顆粒陰影部分融合,充氣肺泡與萎縮肺泡大致相等;肺透亮度降低,肺部可見支氣管充氣征,心臟輪廓尚清楚。Ⅲ級病變顆粒狀影廣泛融合,含氣肺泡少于萎陷肺泡,肺野透亮度明顯減低,支氣管充氣征呈禿枝狀,心臟輪廓模糊、不清。Ⅳ級病變幾乎全部肺泡萎陷,肺野呈均勻的致密影(“白肺”),心臟輪廓消失,支氣管充氣征清楚或消失。也有學者將本病分為3度,其中Ⅰ、Ⅱ期為輕度,Ⅲ期為中度,Ⅳ期為重度[2-5]。

3.4 HMD的鑒別診斷 Ⅰ～Ⅱ級HMD應與以下疾病相鑒別。早產嬰肺[6]:常為肺內殘存羊水阻塞支氣管所致,X線表現為與肺透明膜病相似,但無含氣支氣管征,常于48h內逐漸膨脹完全。新生兒濕肺:多發生于足月兒,病程短,預后好,肺紋理增多、僵直,呈斑片狀、小顆粒狀改變,多并有局限阻塞性肺氣腫或代償性肺氣腫,易出現縱隔氣腫或內側氣胸。吸入性肺炎:可見兩肺紋理增粗伴明顯肺氣腫,胎糞吸入可見雙肺布滿結節狀、斑片狀影,好發于足月兒和過期兒;含氣支氣管征不明顯,臨床上多可見鼻咽部有泡沫樣黏液,且多伴剖宮產時有羊水吸入的病史。新生兒肺出血[7]:是一種嚴重綜合征,多發生在某些疾病終末期,發病多在新生兒期前2周;患兒肺部呈云絮狀陰影或彌漫性間質浸潤,有顆粒狀影,X線表現與出血量有關,可經臨床抽液證實,含氣支氣管征不明顯。

3.5 HMD床旁CR圖像質量分析及改進對策 本組病例床旁CR攝片圖像質量較以往普通X線攝影具有一定優勢,尤其對空氣支氣管征顯示更加清晰,還可反映病變的一些征象,如細顆粒、細網狀影等,有助于本病的早期診斷。此外,多次隨訪床旁攝片可用來觀察病情的動態變化,為臨床治療效果的追蹤復查提供有力的影像依據[8],所以,X線床旁胸片檢查是診斷本病不可缺少的檢查方法。攝片質量直接關系到X線診斷的正確性,對于早期病變的觀察起決定性作用。由于新生兒特殊的生理結構,肺組織含氧量相對減少,患兒缺乏合作等,在攝影技術上存在一定難度。本科對顯示欠佳的圖片進行分析,得出原因如下:(1)新生兒呼吸頻率比較快,在吸氣位時膈肌下降幅度較小,使橫膈位于第8、9后肋之上的比例大,導致肺底顯示不佳。(2)因新生兒哭鬧不易安靜,如果曝光時間選擇不當,容易產生運動偽影,使兩肺顯示欠佳。所以,在對新生兒床旁攝片的過程中,操作技師要把握好曝光時機,選擇好最佳攝影參數,確保在吸氣位時攝到最佳的X線胸片。對于哭鬧的新生兒,應選擇短時間曝光的攝影參數。另外,操作人員的正確控制和管理,對診斷設備、器材的各種性能和指標進行檢測和維護,并對圖像制作過程監測和加以校正,加強質量監督控制,才能為臨床診斷提供更高質量的X線胸片。

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