急性冠脈綜合征介入治療所致的急性心包填塞的早期識別和處理

張智亮,王夢洪,彭景添,鄭澤琪,吳友平,黃 俊,路 軍

(南昌大學第一附屬醫院心血管內科,南昌 330006)

急性心包填塞(acute cardiac tamponade,ACT)是經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)過程中的嚴重并發癥。心包積血可以導致嚴重的血流動力學障礙,如果診斷及治療不及時,常常帶來嚴重后果,甚至危及患者的生命。為了進一步探討急性冠脈綜合征(Acute Coronary Syndrome,ACS)患者行介入治療發生ACT的原因、臨床表現、處理方法,本文回顧性分析了 2007年10月至2008年10月南昌大學第一附屬醫院心血管內科3例介入治療期間發生ACT的ACS患者的臨床資料,報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

3例ACS患者,均符合中華心血管病學分會急性心肌梗死診斷和治療指南診斷標準[1],入院后均簽署介入治療知情同意書后行PCI,期間患者不同時間內出現呼吸困難、胸悶、大汗、血壓下降、心率增快等表現。患者一般臨床資料見表1。

表1 3例患者一般臨床資料

3例ACS患者中,例1、例2診斷為不穩定性心絞痛,例3診斷為急性下壁心肌梗死。其中例2、例3各置入藥物洗脫支架1枚。3例ACT患者均符合以下條件:①PCI術中或術后出現ACT的臨床癥狀;②X線或心臟B超證實有心包積液;③心包穿剌抽出不凝固血性液體。

1.2 存活情況

住院期間 3例 ACS患者均存活,存活率100%。無死亡病例。

1.3 并發ACT與預后的關系

3例患者出院后均正規治療并密切平均隨訪1年,所有患者生存質量良好,目前均未出現心臟惡性事件。

2 討論

2.1 ACT的臨床表現

ACT發病兇險,及時診斷和處理非常重要。急性心肌梗死患者行PCI期間如果出現以下情況,應該考慮ACT可能:①PCI期間患者出現呼吸困難、胸悶、煩躁不安,嚴重者神志不清,呼吸減弱甚至停止,此時應該與迷走神經反應相鑒別[2];②血壓持續下降,對多巴胺等搶救藥物反應差,增加多巴胺的劑量也不能升高血壓;③出現頸靜脈怒張、心率快、心音低頓遙遠等表現,但有時心率可出現減慢的情況[2];④PCI操作過程中如有導絲、導管偏離心影的情況,特別是導管偏出心影,同時行導管造影如有造影劑外滲時應高度警惕導管穿破冠狀動脈造成ACT可能;⑤X線下可見心影較術前增大,且心臟搏動在心影內側;⑥床邊心臟B超檢查對心包積液能做出正確判斷,尤其是術前B超證實無心包積液,術中、術后出現心包積液且有填塞表現者。⑦PCI期間心包穿剌抽出不凝固血性液體進一步確定ACT的診斷。

2.2 ACT的病因

ACS患者PCI期間并發ACT的原因考慮如下。

1) 冠狀動脈穿孔。冠狀動脈穿孔是PCI少見并發癥,發生率0.37%～0.93%,隨著復雜病變PCI的增多以及新器械的應用,穿孔發生率呈增加趨勢,主要不良心臟事件心包填塞發生率為24.2%～46.2%[3]。根據冠狀動脈造影征象,冠狀動脈穿孔Ellis分型分為3型[4]。Ⅰ型:造影劑呈“龕影”突出于血管腔外,但無外漏;Ⅱ型:造影劑漏至心包或心肌,但無噴射狀漏出;Ⅲ型:造影劑通過直徑＞1 mm的破口,呈噴射狀漏入心包、心腔或冠狀靜脈。其中Ⅰ、Ⅱ型相對穩定,但有遲發心包填塞的可能。指引導絲穿孔及擴張壓力過高是導致冠狀動脈穿孔的重要原因。有研究報道,39%的冠脈穿孔由使用超硬、親水性導絲增加穿孔風險所致[5]。本組例2患者術中使用了超硬、親水性Pilot導絲通過狹窄病變血管的同時可能造成遠端小血管的穿孔,加上三聯抗血小板治療,導致術后45 min出現ACT。如果導絲穿出血管或誤入假腔后,在未能識別情況下用球囊擴張,可造成血管破裂,術中可迅速發生ACT。Gunning M.G.等[6]報道冠脈復雜病變擴張壓力過高易導致冠狀動脈穿孔。本組例1患者冠脈情況是慢性閉塞病變,病變成角、扭曲、鈣化明顯,屬于C型病變,血管開通后支架通過困難,所以多次反復球囊高壓擴張后導致Ellis分型Ⅲ型冠狀動脈穿孔,術中即刻出現ACT。鑒于以上情況,避免ACT的發生要求術者導管操作技術熟練,動作輕柔,同時:①在使用親水涂層導絲通過慢性病變時,應輕柔操作并注意其尖端位置不宜過深,同時盡量避免中硬以上的鋼絲;②對慢性閉塞病變要確認導絲在遠端真腔內方可行球囊擴張,反復擴張時要注意壓力情況且避免一次性大球囊高壓擴張。如果術中發現冠狀動脈穿孔,常采用將球囊或支架送至冠狀動脈穿孔處,封堵穿孔,預防ACT或為下一步搶救贏取時間。

2) 心肌損傷穿孔。急性心肌梗死患者特別是下壁心肌梗死患者易出現心動過緩現象,PCI期間往往需要安裝心臟臨時起搏器,由于局部心肌壞死、室壁變薄及臨時起搏電極的損傷,拔除電極時可能造成局部心肌穿孔,加上患者同時積極抗凝、抗血小板治療,故可能導致ACT的發生。最近國內亦有臨時起搏電極導管導致ACT的報道[7]。本組例3患者PCI術后1周拔除臨時起搏電極后30 min出現ACT與局部心肌損傷穿孔有關。故對于安裝心臟臨時起搏器的心肌梗死患者:①盡量縮短臨時起搏時間,拔除電極時動作一定要輕柔;②避免起搏電極張力過大,盡量選擇柔軟電極,有條件最好放置漂浮起搏電極。

2.3 ACT的處理

ACT的處理取決于病變出現的時間、穿孔大小、出血量和速度以及患者的血流動力學狀況。如果ACT術中即刻出現,首先積極封閉冠脈穿孔點。運用球囊長時間低壓擴張或用灌注球囊壓迫出血點,必要時可置入帶膜支架。若不能及時封閉穿孔,應監測并糾正抗凝狀態,靜脈輸注血小板同時運用魚精蛋白對抗肝素;其次積極維持患者血流動力學穩定。及時心包穿刺并置管引流,同時建議靜脈回輸心包引流血。如出現心功能不全伴持續低血壓時,可給予主動脈內氣囊反搏治療及胸外科急診手術治療。如果ACT術后出現,冠狀動脈穿孔往往較小,心包填塞往往出血量并不大,但即使出血量僅僅在150～300 mL,由于出血迅速同樣會引起嚴重的循環衰竭,此時應該即刻心包穿刺并置管引流,同時輸入足夠的液體包括自身心包引流血靜脈回輸十分重要。如果診治及時,往往不需要外科進一步治療。

總之,ACS患者PCI期間并發ACT往往與操作不當有關,應加強防范意識,改進操作技巧,同時ACT的早期識別和果斷處理是成功搶救患者的關鍵。

[1]中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會,中國循環雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南[J].中國循環雜志,2001,16(6):407-422.

[2]張建軍,楊新春,胡大一,等.心臟介入性治療引起低血壓和心率減慢的原因分析和處理[J].中華心律失常學雜志,2002,6(6):337-339.

[3]G ruberg L,Pinnow E,Flood R,et al.Incidence,management,and outcome of coronary artery perforation during percutaneous coronary intervention[J].Am J Cardiol,2000,86(6):680-682.

[4]Ellis S G,Ajluni S,Amold A Z,et al.Increased coronary perforation in the new device ear:incidence,classification,management,and outcome[J].Circulation,1994,90(6):2725-2730.

[5]Fukutomi T,Suzuki T,Popma J J,et al.Earlyandlate clinical outcomes following coronary perforation in patients undergoing percutaneous coronary interventionl[J].Circ J,2002,66(4):349-356.

[6]Gunning M G,Williams I L,Jewitt D E,et al.Coronary artery perforation during pemutaneous intervention:incidence and outcome[J].Heart,2002,88(5):495-498.

[7]潘宜智,李廣鐮,羅義,等.心臟介入性治療并發急性和亞急性心臟壓塞的早期識別和急診處理[J].中華全科醫師雜志,2006,5(4):244-245.