腦卒中后吞咽障礙康復護理研究進展

韋美金

河池市第三人民醫院 廣西 河池 547000

相關背景

臨床有報道指出，腦卒中患者其中有28%～67%會出現吞咽障礙[1]。吞咽障礙作為腦卒中患者最常見的并發癥之一。癥狀較輕的患者其發音﹑飲食﹑生活都會存在異常[2]。癥狀嚴重的患者還可能發生營養不良，吸入性肺炎等并發癥，直接影響到患者的康復信心，也影響著患者的生命安全。面對這種情況，了解腦卒中后吞咽障礙的發生機制，并采取有效的評估工具開展針對性的康復護理是臨床中關注的重點與焦點。

1.關于腦卒中后吞咽障礙

機體進行正常的設施，其在吞咽過程中分為5個部分，可以發現一個完整的吞咽動作，也需要調配多方面的神經，其中涉及到大腦皮質，腦干核素﹑皮質延髓術等[3]。由于腦卒中的發生，進而影響到患者吞咽過程中的口腔期和咽喉期，這與球麻痹或假性球麻痹有緊密關聯。對于腦卒中合并吞咽障礙患者，由于其神經反射活動出現明顯的退化，唇舌肌運動不協調，進而導致誘發吞咽反射困難，患者的喉部關閉控制也會存在異常[4]。需要關注的是由于吞咽障礙的發生，增加患者出現再次卒中的可能，也增加患者自殘自死的可能。因此通過采取積極有效的評估工具進行評估，并采取針對性的康復治療手段及康復護理有重要價值。

2.腦卒中后吞咽障礙的評估工具

2.1 電視X線透視吞咽功能檢查(VFSS)

利用該方法能夠客觀的評價腦卒中患者吞咽功能障礙的程度并將其量化，這種評估方式對臨床調整治療方案有著非常重要的意義[5]。該方法被廣泛用于腦卒中后吞咽障礙患者的評估。雖然這種方法具有較高的靈敏度和特異度，但是由于需專業人員操作，對于危重或意識障礙患者而言，不可采用這種方法，因此在一定程度上反而有局限性。

2.2 纖維內鏡吞咽功能檢查

這種評估方法主要是用于評估腦卒中后吞咽障礙患者吞咽情況，以及預測誤吸出現的風險[6]。這種評估方法安全簡便，加上可床旁操作因此被廣泛用于臨床中。但是這種方法只能夠進行局部觀察，并不能實現全面評估。

2.3 洼田飲水試驗

該方法是臨床中進行吞咽障礙篩查，最常用也最經典的評估方法，此方法操作簡單，患者易耐受，但是由于分級量化標準并沒有科學的分級依據，在臨床中應用需聯合其他評估工具共同進行[7]。

2.4 Ggugging吞咽功能評估表。

該評估量表是由國外語言治療師編制，其能夠準確且快速的判斷急性腦卒中患者吞咽障礙情況以及誤吸風險，有著較高的敏感性和特異度[8]。但是開展該方面量表評估需要評估者本身有扎實的專業知識和理論知識。

可以發現不同，雖然目前臨床上針對腦卒中后吞咽障礙患者的評估量表有多種方式，但是不同的評估方式及優缺點，臨床應用范圍也不同[9]。這一點提示為盡可能實現對腦卒中后吞咽障礙，患者準確客觀全面的評估就需要聯合多種方式，并針對患者的個體情況選擇最合適的評估工具，確保評估結果更加準確。

3.腦卒中后吞咽障礙有效性和時間窗

關于腦卒中后吞咽障礙患者康復護理訓練的有效性和時間窗，目前臨床上主要主張腦卒中后吞咽障礙患者應實現盡早評估和盡早接受治療和康復訓練[10]。臨床已有研究顯示積極且早期科學的康復訓練，對于幫助腦卒中后吞咽障礙患者中樞神經系統的修復有著重要的意義，也有利于避免患者口腔和咽部肌群廢用性萎縮[11]。這一點提示對于腦卒中后吞咽障礙患者越早期開展積極﹑有效的康復護理對于改善患者預后有著非常重要的意義。

4.腦卒中后吞咽障礙的康復護理

4.1 基礎訓練

有研究顯示中度或重度吞咽障礙的腦卒中患者，開展針對性的口咽部肌群功能訓練，包括以增強口面部肌群運動舌體運動和下頜骨的張合運動，咽部冷刺激，空吞咽訓練，呼吸功能訓練等。

4.2 攝食訓練

針對輕度吞咽障礙患者可進行設施和體位訓練，針對中度重度吞咽障礙患者，可在經過基礎訓練之后進行攝食訓練[12]。通過指導與訓練患者進行體位的調整以及把握進食的量，注重食物性質﹑強化意念運動訓練，從而幫助患者運動傳導通路的重新建立。

4.3 非進口進食護理

對于處于危重期的腦卒中后吞咽障礙患者需接受鼻飼飲食[13]。臨床有研究指出，采用小口徑鼻飼管方式進行一次性持續鼻飼，要比大口徑鼻飼管能夠更加有效的降低患者發生肺部感染的可能。在對患者進行進食護理的過程中，通過抬高床頭，控制鼻飼量，鼻飼后保持體位，都能夠有效促進患者營養狀態和神經功能的恢復[14]。

4.4 心理護理

對于腦卒中后吞咽障礙患者而言，由于疾病的發生加上擔心經濟支出，因此有著較為沉重的心理壓力，十分容易出現煩躁﹑焦慮﹑抑郁﹑悲觀﹑失望的心理，甚至出現拒食的情況，這些因素均影響到患者接受康復訓練的有效性。面對這種情況，必須加強對患者心理護理的干預，護理人員需積極主動地向患者及家屬講解醫保方面的知識[15]。另外利用通俗易懂的語言講解腦卒中后吞咽障礙發生的原因以及發展過程，讓患者及家屬能夠充分明白接受積極有效的治療和康復訓練能夠恢復一定程度的進食能力，利用這種方式提高患者的積極性，調動患者的主觀能動性，更好的開展訓練[16]。

4.5 口﹑顏面功能訓練

指導患者進行下頜抬高﹑唇閉合，唇角外展﹑吸吮訓練，屏氣發聲運動﹑咀嚼肌訓練，每天進行4～5次，每次5～10分鐘[17]。并告知患者堅持每日訓練，對于障礙程度的減輕有著非常重要的意義。

5.腦卒中后吞咽障礙并發癥的預防及護理

5.1 誤吸

臨床有數據顯示，腦卒中后吞咽障礙患者導致吸入性肺炎的發生率較高，臨床上主張針對經口或鼻試色時存在有戊戌危險的患者，需預防性地采取相應措施，盡可能降低患者誤吸發生的可能[18]。這一點要求在指導患者進食的過程中，必須采取聲門上吞咽的方法。另外患者在進行測試訓練時，需了解一口吞入量喂養手法和器具等說明如果發現存在異常，立即檢查患者口腔內是否存在異物[19]。

5.2 嗆咳

腦卒中后吞咽障礙患者出現嗆咳的可能性也非常高[20]。一旦發現患者出現下降，可需要立即讓患者彎腰頸前區下河清向前兄身體前屈，通過有效的咳嗽實現氣道的恢復。

6.結語

對于腦卒中后吞咽障礙患者的康復護理，其是一項系統的整體治療過程，不僅需要有臨床醫生﹑康復醫生的指導，還需要有康復護士﹑物理治療師﹑作業治療師﹑言語治療師﹑心理治療師﹑營養師等多名工作人員參與其中。患者吞咽功能康復的恢復對幫助患者重新回歸到家庭以及社會的重要措施，也是康復護理中重要的一部分。通過在加強對患者病情嚴重程度評估的基礎上，制定更加針對性的康復訓練方案，這對于幫助患者減輕吞咽障礙的嚴重程度改善，患者預后都有非常重要的意義。然而目前由于在對他腦卒中后吞咽障礙患者，開展康復護理過程中存在著一定的問題，包括康復護理的實際問題，醫護患之間的協同問題等等，仍然需要臨床中有更加深入的研究與驗證。