留置中心靜脈導管尖端細菌培養結果分析

閆 沛,李武平,劉 冰,宋向陽,孫惠英

隨著醫學的發展,中心靜脈置管術已廣泛應用于臨床,成為術后危重癥病人監護和治療的一項重要措施。但是,作為一種侵入性操作,它可能導致一些產生感染的危險因素和機械性并發癥,增加細菌侵入機體的機會[1]。感染的發生,既延長病人的住院時間,增加病人的負擔,也影響預后。現對導管尖端細菌的定植情況進行監測,分析相關原因,以指導臨床治療和護理。

1 對象與方法

1.1 對象 2009年10月—2010年1月在我院住院并接受中心靜脈導管置管術的病人240例,拔出導管后對導管尖端行細菌培養,其中男 132例,女108例,年齡0歲～81歲,平均26.9歲,頸內靜脈置管 238例,股靜脈置管2例;使用雙腔導管143例,三腔導管97例;拔管前104例病人有不同程度的發熱癥狀。

1.2 方法

1.2.1 插管方法及維護 中心靜脈導管采用雙腔或三腔靜脈導管,插管處用縫線固定,并用無菌透明敷貼或布貼膜覆蓋。每天觀察貼膜覆蓋情況,及時給予更換,保持敷料外觀干燥、清潔。定期更換肝素帽,應用中心靜脈導管前后用安爾碘消毒液嚴格消毒接口。對插管后有不明原因發熱的病人及時給予拔管,并做血常規檢測和血培養。

1.2.2 采樣與細菌培養方法 以培養導管尖端致病菌情況為監測指標。用安爾碘常規消毒置管部位皮膚后拔管,拔管后用無菌剪刀剪取導管尖端5 cm,放入無菌試管中立即送檢驗科做導管尖端半定量培養。培養時在瓊脂平板表面往返滾動,溫箱中培養48 h后無細菌生長為陰性。整個操作過程中嚴格執行無菌操作,防止導管污染。

1.2.3 統計學分析 用SPSS16.0統計軟件進行數據統計學分析。

2 結果

2.1 病原學培養結果 共采集樣本240例,導管留置時間1 d～24 d,平均7.56 d,細菌培養結果陽性30例,患病率為12.5%。其中革蘭陽性菌占43.3%,革蘭陰性菌占30.0%,真菌占26.7%。具體見表1。

表1 240例中心靜脈導管細菌培養結果

2.2 相關危險因素分析 早期研究表明,導管相關性感染的危險因素主要是使用藥物、導管使用時間、體溫等。通過對年齡、置管天數、敷料更換周期及更換次數、推藥次數、肝素帽更換周期及更換次數、導管類型、用藥情況、輸血情況等40個相關因素進行Logistic回歸分析,分析中心靜脈置管術后病人導管尖端細菌培養結果與各影響因素的關系,結果顯示,雙腔5F導管、從肝素帽推藥次數對細菌定植的影響具有統計學意義,結果見表2。

表2 細菌定植相關因素分析結果

3 討論

中心靜脈導管是一種有創性操作,破壞了皮膚的完整性和天然屏障作用,為微生物自通道進入血流提供了便利的通道。如果操作過程不嚴格或者置管后未得到精心護理,就有可能在操作過程中將細菌帶入血循環。此外,應用中心靜脈導管輸液、抽血,更換敷料、沖管,使用脂肪乳等細菌容易滋長的藥液都有可能促使細菌進入管道,身體其他部位的感染也可以導致細菌移行至靜脈導管。

3.1 細菌培養結果 從病原菌的分布來看,革蘭陽性菌仍占優勢,與趙洪峰等[2]對ICU的研究結果基本一致。革蘭陽性菌中表皮葡萄球菌檢出率最高。表皮葡萄球菌是人體皮膚的正常菌群,其經穿刺點入侵定植、繁殖可能是主要原因[3]。真菌定植是由于抗生素的不合理使用造成,應引起重視,在以后的工作中應規范抗生素的使用。對各危險因素的分析結果顯示,所抽取病人的基線資料對細菌的定植都沒有影響,術后發熱與細菌定植的關系無統計學意義,只是常規的術后熱。相關因素分析結果提示,在導管使用過程中,盡量避免使用多腔導管,減少從肝素帽推藥的次數,防止感染。

3.2 導管管理 為了有效地預防細菌定植,防止導管相關性血流感染的發生,首先要做好導管的管理工作。第一,在穿刺和護理過程中注意嚴格的無菌操作,以降低污染菌的感染比例,置管過程中個人防護設施到位。第二,及時更換敷料。研究表明,無菌紗布應2 d更換1次,透明薄膜和藥物涂層裝置5 d～7 d更換1次,還應根據敷料脫落、潮濕、污染等問題予以更換[4],如果傷口有滲血,應首選紗布敷料[5]。第三,由專科護士每天評估置管病人的狀況和感染風險,認真填寫深靜脈導管每日評估表。一旦懷疑導管相關性血流感染[6],對于短期置管者,出現以下情況應立即拔出導管:①導管所在部位局部皮膚或軟組織感染;②置管時間超過7 d;③較易感染部位的置管(如股靜脈);④出現嚴重的并發癥,如感染性休克、心內膜炎、骨髓炎、膿毒性靜脈炎等;持續2 d以上的菌血癥;⑤抗生素治療再次感染。拔出導管后做細菌培養鑒定,同時進行外周血液細菌培養,以明確診斷。對需要長久留置導管的病人,如被診斷為導管相關性血流感染,并培養分離到特定病原菌,可以考慮在不拔出導管的情況下使用抗生素封鎖治療,即使用2 mL～4 mL抗生素封管,其濃度是全身使用時的100倍～1 000倍,可以很好地消除細菌在導管內定植并預防導管相關性血流感染[7]。但是抗生素封鎖的應用目前還存在一定的爭議,因為它可能會促進細菌耐藥的形成。

隨著中心靜脈導管在臨床應用的不斷增加,新技術、新業務的廣泛應用,通過對導管操作流程的完善、使用過程的監測、導管的護理和管理,加強醫護人員的培訓,有效降低導管尖端細菌的定植和導管相關性血流感染的發生。

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