依那普利和吲達帕胺聯合治療原發性高血壓的療效觀察

陳大為

上海市黃浦區老西門街道社區衛生服務中心（200010）

目前眾多的抗高血壓藥物中，大多數藥物單一應用不能達到理想的臨床療效。國際高血壓最佳血壓研究（HOT試驗）證明聯合用藥有重要價值，可以相互抵消或減少藥物不良反應。血管緊張素轉換酶抑制劑近年來深受臨床重視。依那普利不僅能安全有效地降低血壓，而且還有良好的抗心力衰竭作用。吲達帕胺具有輕度利尿和擴血管作用，也可作為治療心功能不全的輔助藥物。筆者總結了74例原發性高血壓患者在依那普利和吲達帕胺聯合治療前后的血壓及其他有關指標，最終為了進一步了解依那普利和吲達帕胺小劑量治療原發性高血壓的臨床特點和利弊，現總結如下。

1 資料和方法

1.1 病例選擇

觀察病例均選自上海市黃浦區老西門街道社區衛生服務中心門診的Ⅰ、Ⅱ期原發性高血壓患者，總共74例，其中男性52例，女性22例，年齡40～65歲，病程5～30年。74例觀察病例均符合《1999年WHO/ISH高血壓治療指南》的分類診斷標準。入選患者均除外以下情況：①重度高血壓；②重度心力衰竭；③心肌梗死和腦卒中；④心源性休克；⑤嚴重心動過緩、房室傳導阻滯（Ⅱ、Ⅲ°）及其他嚴重心律失常；⑥嚴重肝、腎功能減退；⑦控制不良糖尿病；⑧有變態反應和藥物過敏者；⑨孕婦和哺乳期的婦女。

1.2 觀察方法

入選前所有患者均停用原降壓藥2周，停藥期間每周測血壓3次，3次血壓的均值作為用藥前血壓。用藥分別給予依那普利片10mg/d和吲達帕胺片2.5mg/d，每天早餐后各一次口服。用藥開始后每周測血壓3次，以第8周的3次血壓均值為用藥后血壓。患者在治療期間不可服用以下藥物：①血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）；②α、β受體阻滯劑；③血管擴張劑；④鈣離子拮抗劑（CCB）；⑤其他復方制劑及中藥類制劑。

1.3 療效評定標準

顯效：舒張壓下降≥22mmHg或降至正常；有效：舒張壓下降≥10mmHg，同時收縮壓下降≥30mmHg；無效：指未達到上述標準者。

1.4 統計學方法

依那普利和吲達帕胺聯合治療高血壓患者的血壓數據以均值±標準差（±s）觀察治療前與治療后8周血壓、心率變化的參數采用配對t檢驗。

2 結 果

2.1 降壓效果

依那普利和吲達帕胺聯合治療高血壓患者的總有效率為97.29%（顯效54例、有效18例，計72例），其中顯效54例（72.97%）；有效18例（24.32%）；不良反應2例（2.7%）。血壓和心率的變化參數表1。從表1中所列數據顯示，74例觀察組患者經小劑量應用依那普利和吲達帕胺治療后血壓較用藥前有明顯下降。用藥前平均血壓為182/105mmHg，用藥后平均血壓135/82mmHg，收縮壓及舒張壓平均下降45和22mmHg，平均下降幅度達22%～25%，統計學顯示有顯著性差異（P值＜0.01）。血壓下降值以收縮壓與舒張壓用藥前后比較，收縮壓的下降比舒張壓的下降更明顯。

表1 74例依那普利和吲達帕胺聯合用藥前后的血壓及心率變化（±s）

表1 74例依那普利和吲達帕胺聯合用藥前后的血壓及心率變化（±s）

收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg) 心率(次/分)治療前 182±18 105±12 81.47±13.74治療后 135±16 82±8 78.71±13.93 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05

2.2 降壓效應及其他影響

74例觀察組患者服藥后大多在1～2周后血壓逐漸下降，伴隨頭痛、頭暈、失眠等癥狀有明顯改善。心率較治療前略有減慢，但無統計學意義（P＞0.05）。患者的電解質、血糖、血脂代謝及肝腎功能等均無明顯改變。觀察病例服藥期間未出現嚴重毒副反應，僅有2例患者連續明顯干咳而停藥。

3 討 論

依那普利（恩納普利、依蘇、悅寧定）是一種不含巰基、作用時間長、特異性高的血管緊張素轉化酶抑制劑[1]。多年來研究證，實腎素-血管緊張素-醛固酮系統在高血壓的發病、發展中起了相關重要作用，其中血管緊張素Ⅱ是最主要的效應肽。依那普利抑制血管緊張素Ⅰ轉換為血管緊張素Ⅱ而發揮降壓作用。降壓機制如下：①作用于循環中的RAAS，減少血漿AngⅡ水平，引起血管擴張血壓下降；②作用于組織中的RAAS，包括抑制血管內皮細胞的ACE；③調節或降低腎上腺素能的活性；④增加緩激肽和擴血管活性的前列腺素的形成；⑤減少血管內皮細胞縮血管作用的內皮素釋放；⑥抑制醛固酮分泌，增加腎血流量，減少水鈉潴留，有助于血管緊張素轉換酶抑制劑的長期降壓作用[2]。

依那普利可單獨使用或與其他抗高血壓藥物，特別是與利尿劑合用，對治療輕中度原發性高血壓、腎血管性高血壓及充血性心力衰竭有較好療效。依那普利對老年性高血壓也有效，無體位性低血壓發生。依那普利發揮降壓效應并不出現反射性心動過速，并有利于逆轉左心肥大及心力衰竭，對心臟有保護作用。依那普利對電解質、血糖、血脂代謝等亦無影響，加用利尿劑也能保持血鉀并還能防止由利尿劑產生的繼發性高醛固酮血癥。依那普利不僅能治療原發性高血壓病，而且對某些情況特別有用：①高血壓合并左室肥厚；②心力衰竭或心肌梗死后及心室重構；③糖尿病合并有微量蛋白尿、高血壓伴有周圍血管病；④透析抵抗腎性高血壓[2]。

依那普利不良反應發生率較低，大規模臨床試驗表明，不良反應率低于10%，較其他藥物低。干咳是依那普利最常見的不良反應，發生率1%～20%。本組觀察病例中有2例患者用藥1周后發生連續劇烈的干咳，因此而停藥僅占74例觀察組患者的2.7%。最嚴重而罕見的不良反應為血管神經性水腫[2]。這些不良反應一般認為與緩激肽及P物質積聚有關。

歐美高血壓防治指南及中國高血壓防治指南都建議臨床上無并發癥的高血壓患者，以利尿劑為首選藥物，直到最近美國的JNC-Ⅵ報告仍主張以利尿劑為一線藥物[3]。長效利尿劑吲達帕胺（壽比山、鈉催離）是一種非噻嗪類吲哚的衍生物，為吲滿類的降壓利尿藥。主要作用于小動脈血管壁[1]，降低血管平滑肌鈣離子內流和血管對升壓物質的反應性[4]，從而發揮長效降壓作用。吲達帕胺在治療計量范圍內，降壓作用平穩，沒有噻嗪類利尿劑的不足之處。對電解質、血脂、血糖、及肝腎功能等無不良影響。

根據高血壓防治指南藥物治療原則，依那普利和吲達帕胺小劑量聯合治療原發性高血壓符合降壓藥物控制血壓的以下原則：①應用每日1次24h有效的長效制劑，達到全天候治療。口服依那普利約68%被吸收，半衰期為11h，如與吲達帕胺合用，最終半衰期可延長為30～35h。吲達帕胺口服吸收迅速完全，半衰期消除達17.8h。這兩種藥物合用的優點是患者順從性好，血壓波動小，能平穩降壓，還可保護靶器官及減少主要的心血管危險事件的發生。②合理選擇聯用藥物以達到最高的降壓效應而使不良反應最少，依那普利和吲達帕胺小劑量聯合治療原發性高血壓的臨床降壓效應明顯，頭痛、頭暈、乏力、失眠等癥狀明顯改善。聯合用藥明顯增加降壓效應約比單藥治療大2倍[5]，本組依那普利和吲達帕胺小劑量聯合治療原發性高血壓的臨床療效觀察證明：收縮壓及舒張壓平均下降45和22mmHg，收縮壓及舒張壓平均降幅達22%～25%，聯合用藥充分增加降壓效應約比單藥治療大3倍。

4 結 論

①臨床觀察結果顯示，依那普利和吲達帕胺聯合用藥治療原發性高血壓的總有效率為97.29%（72例），其中顯效72.97%（54例）；有效24.32（18例），達到了較滿意臨床療效。②依那普利和吲達帕胺聯合用藥是一組長效、安全、耐受性較好的抗高血壓藥，每天僅服用一次即可維持24h血壓的穩定。③對各期原發性高血壓均有很好的療效，特別對伴有充血性心力衰竭、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病、高血脂的原發性高血壓、腎血管性高血壓等也是十分適宜的。④依那普利和吲達帕胺聯合用藥不良反應少，而且療效確切、服用方便、費用便宜，臨床上可作為治療高血壓病的一線聯合用藥的首選藥之一。

[1] 陳秋潮.實用臨床新藥手冊[M] .上海：上海科學技術文獻出版社,1991：153-158.

[2] 徐成斌.論現代抗高血壓藥物的合理應用(上)[J] .中國醫刊,1999,34(11)：642.

[3] 徐成斌.論現代抗高血壓藥物的合理應用(下)[J] .中國醫刊,1999,34(10)：578.

[4] 惠杰,蔣文平吲達帕胺對原發性高血壓的治療[J] .醫師進修雜志,1998,21(12)：646.

[5] 宋杰麗,程冠昌,龐嫵燕,等.尼群地平和吲達帕胺聯合應用的體會[J] .中級醫刊,1998,3(7)：395.