鎖定加壓接骨板結(jié)合自體骨移植治療人工髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折

易漢文 陳春林

1 湖南省長沙市中醫(yī)院骨傷科（410007）

2 湖南省澧縣人民醫(yī)院骨科（415500）

股骨假體周圍骨折是人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并不常見的并發(fā)癥之一，但隨著人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)的發(fā)展與普及，更多的髖關(guān)節(jié)疾病患者接受了人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，伴隨而來的是股骨假體周圍骨折的病例日趨多見，國外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率高達(dá)2.8%[1,2]，并有較高的致死率[3]，給患者及社會(huì)帶來了較高的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。由于發(fā)生此類骨折的患者多屬高齡，骨折類型復(fù)雜，常合并有骨量丟失，加之假體柄的存在，限制了接骨板或髓內(nèi)釘?shù)氖褂茫捎脿恳⑼夤潭ɑ蚪庸前迮浜箱摻z環(huán)扎的方法，其固定作用不可靠，因而臨床治療和處理存在一定難度。從2005年6月至2009年11月，我們采用鎖定加壓接骨板（locking compression plate，LCP）治療股骨假體周圍骨折11例，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組11例患者，其中男5例，女6例，年齡60～85歲，平均69.2歲，均為斜形、螺旋形或粉碎性骨折。骨折發(fā)生時(shí)間為術(shù)后1周～8年，其中平地跌傷者2例，高處跌傷者2例，無明顯誘因者1例，4例假體松動(dòng)。骨折分型：采用Vancouver分型法：①A型骨折位于假體近端。大轉(zhuǎn)子骨折為AG型，小轉(zhuǎn)子骨折為AL型。②B型骨折發(fā)生在假體柄周圍或剛好在其下端。其中B1型假體固定牢固，無明顯骨量丟失：B2型假體松動(dòng)，但無明顯骨量丟失；B3型假體松動(dòng)并有嚴(yán)重的骨量丟失。③C型骨折發(fā)生于距假體尖端較遠(yuǎn)的部位。本組患者中B1型骨折3例，C型骨折8例。

1.2 術(shù)前處理

檢查包括肝腎功能、心肺功能等；積極支持治療，糾正水電解質(zhì)失衡、低蛋白血癥及貧血狀態(tài)，提高對(duì)手術(shù)的耐受力；常規(guī)骨盆正位片及患側(cè)股骨干的正側(cè)位片，挑選合適長度的LCP。術(shù)前1d起使用低分子肝素。充分備皮，預(yù)防感染。有嚴(yán)重內(nèi)科疾病患者請(qǐng)專科協(xié)助作相應(yīng)治療，待病情穩(wěn)定后方行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法

均采用硬膜外麻醉，低壓麻醉，術(shù)中常規(guī)心電監(jiān)測(cè)、給氧、保持血壓平穩(wěn)、補(bǔ)液、輸血等。手術(shù)當(dāng)日早晨及術(shù)中各預(yù)防性靜脈使用二代頭孢菌素1次，患者側(cè)臥位，術(shù)區(qū)用透明貼膜保護(hù)，取同側(cè)髂骨松質(zhì)骨，咬骨鉗咬成直徑約2mm大小骨粒備用。取適當(dāng)長度的外側(cè)切口，暴露骨折端，不剝離骨膜。以持骨鉗夾住兩端骨干后手法，復(fù)位C臂機(jī)透視下復(fù)位滿意后（不追求解剖復(fù)位），以骨折固定鉗臨時(shí)固定，置入合適長度的LCP，視骨折具體情況，在假體占據(jù)的部位，螺釘只固定單層皮質(zhì)，遠(yuǎn)端用3～4枚4.5mm螺釘作雙側(cè)骨皮質(zhì)固定，中間骨折區(qū)域空出，以免干擾骨折的愈合。反復(fù)沖洗，于骨折斷端做自體骨移植，放置負(fù)壓引流，逐層縫合切口（圖1和圖2）。

1.4 術(shù)后康復(fù)治療

術(shù)后患者仰臥位，抬高患肢。傷口負(fù)壓引流24h，無明顯引流物可拔除引流管。術(shù)后使用二代頭孢菌素3～5d，復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及血沉正常后停用；術(shù)后使用低分子肝素鈉注射液2500U 6d，腹壁皮下注射以預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后第1天開始行被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)及等長股四頭肌收縮訓(xùn)練；1周后開始下地站立鍛煉，患肢不負(fù)重；2周起使用沙袋行直腿抬高訓(xùn)練，重量由1kg逐漸加至5kg；2個(gè)月始患肢部分負(fù)重訓(xùn)練；X線證實(shí)骨折骨性愈合后下肢方可完全負(fù)重。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 術(shù)后X線片

1.5 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量。根據(jù)疼痛、功能和關(guān)節(jié)活動(dòng)，采用Harris評(píng)分評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能。髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：滿分100分，優(yōu)90～100分，良80～89分，中70～79分，差＜70分。

2 結(jié) 果

平均手術(shù)時(shí)間65.4min，術(shù)中出血210.6mL，引流量187.8mL。11例患者術(shù)后隨訪1～3年，平均1.5年，骨折無移位，均取得骨性愈合，患肢功能恢復(fù)好，Harris評(píng)分平均81.3分（64～92分），本組患者中優(yōu)2例，良6例，中2例，差1例，優(yōu)良率為72.72%，無感染及骨不愈合發(fā)生。

3 討 論

3.1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的危險(xiǎn)因素

目前認(rèn)為，股骨假體周圍骨折發(fā)病率與多種因素有關(guān)。目前比較公認(rèn)的危險(xiǎn)因素，包括年齡、性別、創(chuàng)傷、固定方式、假體松動(dòng)、翻修、骨溶解、術(shù)前疾病、骨質(zhì)疏松、假體類型和手術(shù)技術(shù)等[4]。年齡是股骨假體周圍骨折的一大危險(xiǎn)因素，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者平均年齡偏大，多伴有骨質(zhì)疏松或內(nèi)科疾病等，且協(xié)調(diào)性差，易摔倒，這些因素均增加了股骨假體周圍骨折的風(fēng)險(xiǎn)。按發(fā)生時(shí)間，股骨假體的周圍骨折可分為術(shù)中骨折和術(shù)后骨折兩類，本組11例均為術(shù)后發(fā)生。術(shù)中骨折多為劈裂骨折，其原因與患者髓腔過小，術(shù)中擴(kuò)髓程度不夠，假體尺寸或類型選擇不當(dāng)，伴有患者伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等因素有關(guān)，可以通過提高手術(shù)技術(shù)，術(shù)中仔細(xì)觀察，選擇適當(dāng)?shù)募袤w等措施來預(yù)防。術(shù)后發(fā)生假體周圍骨折多為術(shù)中假體安放位置不良，導(dǎo)致假體柄尖部應(yīng)力集中，若患者伴有骨質(zhì)疏松時(shí)，則更易于發(fā)生，本組患者中假體柄位置放置不良者4例，假體柄偏小1例，伴發(fā)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者8例，所有患者均有外傷史。

3.2 股骨假體周圍骨折分型

假體周圍骨折的分型假體周圍骨折有較多不同的分型，不同的分型都有自己的指導(dǎo)治療作用，Whittaker等最早在1974年根據(jù)骨折部位分為三型：Ⅰ型，發(fā)生于轉(zhuǎn)子間的骨折；Ⅱ型，圍繞假體周圍的斜型或螺旋型的骨折；Ⅲ型，復(fù)雜嚴(yán)重的骨折伴有遠(yuǎn)端骨折塊的分離。根據(jù)骨折線的位置和類型以及粉碎程度的AAOS分型[5]則將此類骨折分為6型：Ⅰ型骨折近端到轉(zhuǎn)子間線；Ⅱ型垂直劈裂骨折，不延伸至小轉(zhuǎn)子以下部分；Ⅲ 型垂直或螺旋型劈裂骨折，延伸至小轉(zhuǎn)子以下部分；Ⅳ型骨折位于假體股骨部分的尖部。V型為嚴(yán)重粉碎的Ⅲ型或Ⅳ型；Ⅵ型為骨折在假體以遠(yuǎn)。Duncan等[6]提供了一個(gè)非常有幫助的Vancouver分型方法。Vancouver分型方法結(jié)合3種重要因素：骨折部位、假體穩(wěn)定性和周圍骨干的質(zhì)量。根據(jù)骨折部位分為A型（位于假體近端）、B型（假體柄周圍或剛好在其下端）、C型（距假體尖端較遠(yuǎn)的部位）。A、B型結(jié)合假體的穩(wěn)定性又分為亞型。A型：分為大小轉(zhuǎn)子骨折（AG型、AL型）。如果骨折片斷過大，中間部分缺失，將導(dǎo)致假體不穩(wěn)。B型：依據(jù)假體穩(wěn)定性和股骨情況又分為三個(gè)亞型（B1型：假體固定牢固；B2型：股骨質(zhì)量尚可，假體出現(xiàn)松動(dòng)，B3型：有嚴(yán)重的骨丟失如骨溶解或粉碎，并發(fā)假體松動(dòng)）。C型：假體遠(yuǎn)端骨折，可以單獨(dú)處理。在臨床治療過程中，我們發(fā)現(xiàn)Vancouver分型法易于掌握、使用，并且對(duì)治療具有較好的指導(dǎo)意義。

3.3 股骨假體周圍骨折的固定

關(guān)于此類骨折，若采用骨牽引進(jìn)行治療，則臥床時(shí)間長，并發(fā)癥較多，且骨折易發(fā)生畸形愈合。若使用普通接骨板，其近端螺釘需穿過骨水泥，這容易使骨水泥碎裂，其整體穩(wěn)定性受到影響，容易發(fā)生假體松動(dòng)、下沉；如果是非骨水泥固定的假體，則假體與骨皮質(zhì)之間結(jié)合緊密，沒有足夠的空間容納螺釘，或因局部骨質(zhì)量差、骨質(zhì)疏松，螺釘不能與骨緊密咬合，達(dá)不到最佳固定效果。而鋼絲固定雖然可以起到一定的固定作用，但其固定作用并不可靠，單純鋼絲或鈦纜環(huán)扎固定除單獨(dú)用于A型骨折或預(yù)防性應(yīng)用外，多與其他方法相結(jié)合，如接骨板、異體皮質(zhì)骨等，其單獨(dú)應(yīng)用的固定效果差。國內(nèi)有學(xué)者[7]采用自行研制的形狀記憶合金內(nèi)固定器處理該類骨折，效果滿意，其優(yōu)勢(shì)在于能處理較嚴(yán)重的劈裂骨折，但該類內(nèi)固定器械術(shù)中需廣泛剝離，軟組織損傷嚴(yán)重，拆除較不方便。Anakwe等[8]采用微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)治療嚴(yán)重骨質(zhì)疏松股骨假體周圍骨折，取得滿意的效果。

3.4 LCP

LCP是在動(dòng)力加壓接骨板和有限接觸動(dòng)力加壓接骨板的基礎(chǔ)上，結(jié)合AO的點(diǎn)接觸接骨板和微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)的臨床優(yōu)勢(shì)而研發(fā)出來的一種全新的骨折內(nèi)固定系統(tǒng)。該系統(tǒng)結(jié)合了鎖定和加壓兩個(gè)原理，既可使用鎖定螺釘，也可使用AO標(biāo)準(zhǔn)加壓螺釘。具有成角穩(wěn)定性和軸向穩(wěn)定性的鎖定螺釘能防止應(yīng)力作用下的復(fù)位丟失，可作為一種內(nèi)支架使用。由于這一內(nèi)固定系統(tǒng)不絕對(duì)要求鋼板與骨皮質(zhì)緊密相連，在操作中可以不剝離骨膜，甚至肌肉，肌腱起止點(diǎn)均不必剝離，因此最大程度地保存了骨折端的動(dòng)脈供血和靜脈回流，骨折愈合更快。LCP的厚度和強(qiáng)度與動(dòng)力加壓接骨板鋼板相同，鎖定螺絲釘在疏松的骨質(zhì)內(nèi)也能獲得更好的把持力，加之單側(cè)皮質(zhì)牢固固定的特點(diǎn)，故使LCP更適合于假體周圍骨折的固定。

我們采用切開復(fù)位LCP固定骨折斷端，其操作時(shí)間短，出血量少，骨折固定方法簡單，剝離范圍及對(duì)周圍健康組織的影響小，有效地保護(hù)來自骨膜的血運(yùn)，有利于骨折的愈合，且可早期活動(dòng)患肢，這有利于動(dòng)靜結(jié)合，使傷肢循環(huán)旺盛，骨折部代謝加速，促進(jìn)骨折愈合，避免關(guān)節(jié)粘連、肌肉萎縮現(xiàn)象的發(fā)生，關(guān)節(jié)功能障礙發(fā)生率低，本組患者Harris評(píng)分優(yōu)良率為72.72%，評(píng)分為差的1例患者系由術(shù)后6個(gè)月腦血管意外，患側(cè)肢體偏癱所致。游離的松質(zhì)骨移植到骨斷端，既可填充骨折固定后所遺留的間隙，發(fā)揮爬行替代的作用，又有誘導(dǎo)成骨的作用，這樣可縮短骨折愈合時(shí)間，減少骨不連接的發(fā)生。

綜上所述，我們認(rèn)為LCP結(jié)合自體骨移植治療人工髖關(guān)節(jié)假體周圍骨折VancouverB1型，C型效果良好，臨床上值得推廣。

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