脊髓損傷患者膀胱功能的早期康復訓練及效果分析

茍仁秀

四川省瀘縣人民醫院（646100）

脊髓損傷后，膀胱的神經支配中斷，生理功能喪失，容易發生尿潴留、尿路感染以至慢性腎功能衰竭等并發癥，嚴重者導致死亡[1]。因此，恢復膀胱的生理功能，對于減少脊髓損傷患者泌尿系統并發癥，降低死亡率具有重要意義。2004年6月至2007年6月以來，四川省瀘縣人民醫院對23例患者采取早期康復訓練，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組研究對象46例，均為脊髓損傷后神經源性膀胱功能障礙，患者均存在不同程度的排尿障，致傷原因中頸椎骨折8例，胸椎骨折21例，腰椎骨折17例。觀察組23例，其中男17例，女6例，年齡23～64歲，平均42.5歲，完全性脊髓損傷17例，不完全性脊髓損傷6例；對照組23例，其中男18例，女5例，年齡22～65歲，平均43.5歲，完全性脊髓損傷16例，不完全性脊髓損傷7例，兩組對象性別、年齡、病情等一般資料無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組護理

對照組23例入院后即予留置導尿，2周內開放引流，2周后定時開放尿管，4～6h放尿1次。并予膀胱沖洗2～3次/d，3～4周后拔尿管，擠壓排尿，若不成功，予間歇導尿。

1.2.2 觀察組護理

①留置尿管：脊髓休克期主要表現為尿潴留，臨床上應及明采取措施防止尿潴留和促進膀胱反射性收縮的出現，及時給予留置尿管，初期開放，使膀胱保持空虛狀態，避免逼尿肌在無張力狀態下過于牽伸和疲勞，通常在1周后夾住尿管，每3～4h開放1次，夜間每4～6h開放1次，便于膀胱保持一定的容量，并為下一步的間歇導尿做好準備[2]。②間歇導尿：拔管后患者有尿意時，指導患者擠壓按摩膀胱，若仍排不出尿，即予導尿一次，不留置尿管。導尿選用較細尿管，充分潤滑，以免因反復插管導致尿道黏膜損傷。此期應教會患者及家屬掌握導尿操作，以便于日后自行導尿，并說明間歇導尿的重要性，使其能夠接受，便于早期形成規律性排尿。③早期膀胱康復訓練：脊髓損傷后8周內為早期，因逼尿肌無收縮，膀胱成無張力狀態，不能排尿，出現完全勝尿潴留，膀胱過渡膨脹將損傷膀胱壁組織結構，使其失去收縮能力，并形成不可逆性改變，因此解除膀胱的過渡膨脹是最重要的治療手段。在導尿前30min進行手法膀胱功能訓練。常用的方法有恥骨上區輕叩法，用于上運動神經元性膀胱尿道功能障礙的逼尿肌反射亢進的患者。通過逼尿肌對牽拉反射的反應，經骶髓排尿中樞引起逼尿肌收縮[3]。手指在恥骨聯合上進行有節奏的拍打，拍打7～8次，停3s，反復進行2～3min。還可利用皮膚-膀胱的反射作用，刺激患者大腿內側，陰莖體部或會陰部，以尋找引起排尿動作的部位，以建立反射性膀胱。

1.3 觀察項目

①自主排尿時間；②尿路感染發生情況；③腎功能損害情況；④泌尿系造影異常情況[4]。

1.4 統計學處理

數據用SPSS 13.0統汁軟件處理，自主排尿時間用t檢驗，其余用χ2檢驗。

2 結 果

所有患者隨訪6個月～4年，平均2.5年，隨訪結果如表1。

3 討 論

脊髓損傷后膀胱的護理和康復訓練在整個康復過程中占有重要作用。在脊髓休克期間開始即必須對膀胱施行正確的初始處理、進行恰當的膀胱康復和終生的神經學關注，脊髓損傷后膀胱的護理和康復訓練，目的不僅要使其恢復貯存及排尿功能，還要使其具有良好的尿流動力學性能，即較好的順應性，較少的殘余尿量及較好的逼尿肌-括約肌協同作用，以保證其不對腎臟功能產生威脅[5]。

本研究中我們根據每位患者膀胱充盈度來確定放尿時間。避免了傳統的膀胱護理方法，傳統的方法是留置尿管時間較長，極易引起尿路感染，難以建立反射性膀胱；定時放尿又未針對個體情況分別處理，有的患者在預定放尿時間，膀胱內尿液少，不足以引起尿意，患者難以產生排尿感覺，不能充分保護和訓練膀胱功能。也有的患者由于輸液或用了利尿劑等原因，未到預定放尿時間膀胱已高度充盈，如不及時放尿，將造成尿潴留、膀胱-輸尿管反流等不良后果。因此，定時放尿對膀胱功能有一定程度的不良影響。患者膀胱充盈時表現出為臉紅、煩躁、寒戰或出冷汗等自主神經興奮現象，叩診膀胱濁音區位于恥骨與臍之間時予及時放尿。放尿時提醒患者有意識地加入排尿，有關神經肌肉活動協調參與，使患者的排尿模式與正常排尿相似，膀胱的貯存及排尿功能得到繼續發揮[6]。拔除尿管后采用間歇性導尿與置管期間個體化放尿原理相似，可使患者膀胱周期性擴張，能刺激膀胱逼尿肌順應性逐步恢復。關鍵足應向患者及家屬反復強調間歇性導尿對于訓練膀胱的重要性，使其最終脫離尿管而能自行排尿。

脊髓損傷后，膀胱治療的最終目的是盡早地建立自主性排尿節律，不施行或少施行導尿，免除隨身攜帶尿袋，盡可能提高患者的生活質量。膀胱的功能訓練，方法較多，每位患者可采用兩種或兩種以上方法綜合訓練。然而，根據脊髓損傷類型不同，采用不同方法進行個體化訓練，能使膀胱 期建立反射性排尿。根據脊髓損傷節段不同，Bors將神經源性膀胱分為兩種類型[7]：①骶髓以上損傷時，骶髓的排尿中樞失去高級中樞控制，最終形成反射性膀胱，排尿過程不受意識控制，且有一定殘余尿，稱為上運動神經元性膀胱。②骶髓或骶神經根受損傷時，由于排尿中樞或其傳出支受損而失去排尿反射，產生尿潴留，稱為下運動神經元件膀胱。對于前者，脊髓損傷位置較高，而低級排尿中樞保存完好，可于幫助患者進行膀胱訓練操作中，耐心地在下腹部或下肢尋找扳機點，利用皮膚-膀胱反射作用，刺激患者大腿內側或會陰部扳機點，以尋找引起排尿動作的部位，通過反復刺激扳機點，使尿液排出，減少殘余尿。對于后者，由于脊髓損傷位置較低，腹肌的神經支配尚完整（胸神經支配），可鼓勵患者訓練腹肌力量，通過Valsalva法增加腹壓，從而使膀胱排出尿液[8]。反射性膀胱的功能康復采用手法訓練，即膀胱充盈后，膀胱底達臍上二指時，進行按壓排尿，操作者用單手由外向內按壓患者下腹部，用力均勻，由輕而重，待膀胱縮成球狀，一手緊按膀胱底，向前下方擠壓，再用左手壓在右手背上加壓，待尿不再流出時，可抬手再加壓1次把尿排盡，力求排盡，對尿失禁患者，用力要稍大，方向朝會陰部，對膀胱痙攣性癱瘓患者，按摩為15min，手法要輕，膀胱功能的康復訓練也有一定的適應證和禁忌證，必須符合下列條件者才能進行膀胱的再訓練：①患者膀胱容量和順應性能持續4h不導尿；②尿液鏡檢≤10WRC/HPF；③無發熱；④無持續菌尿4h出現。因此，在膀胱的再訓練前進行膀胱、腎臟超聲、尿道造影和靜脈腎盂造影檢查十分重要。

表1 兩組各項觀察指標相比較

[1] 廖明珍,藍佼暉,羅丹.康復訓練對脊髓損傷后痙攣性膀胱功能的影響[J] .護士進修雜志,2009(16)：1504-1505.

[2] 姬衛華,陳歐.脊髓損傷后神經源性膀胱的臨床康復實踐[J] .中國醫藥導刊,2009,11(3)：517-518.

[3] 江宏.脊髓損傷的泌尿系統康復護理[J] .實用骨科雜志,2008,14(8)：511-512.

[4] 單小虹,呂慧.脊髓損傷痙攣型神經源性膀胱的康復護理[J] .護理研究：中旬版,2008,22(7)：1830-1831.

[5] 梁莉丹,劉一葦.脊髓損傷患者的護理[J] .現代中西醫結合雜志,2008,17(6)：910-911.

[6] 張云潔.脊髓損傷患者膀胱功能康復的護理[J] .中國醫藥指南：學術版,2007(10X)：190-191.

[7] 周筱春,葉旭平,蔣松鶴.膀胱功能訓練在脊髓損傷伴神經源性膀胱患者康復中的作用[J] .護理與康復,2007,6(12)：822-824.

[8] 李接鳳,吳碧珍,吳西,等.脊髓損傷患者膀胱功能康復訓練和護理[J] .中國誤診學雜志,2007,7(29)：7126-7127.