臂叢神經阻滯兩點入路雙重阻滯法在臨床中的應用

白星子

臂叢神經阻滯麻醉,他有阻滯區域的限制,選擇阻滯入路要考慮到手術部位、可能的并發癥及麻醉者的經驗[1]。而上肢手術多以外傷為主,而且多是復合外傷,傷處既在上臂又在前臂或手,神經支配群既在尺側又在橈側。以往臨床醫生常采用單一入路法進行阻滯,單純斜角肌間溝或腋路臂叢神經阻滯方法也能提供良好的阻滯效果,但時常有部分(尺或橈)神經分支阻滯效果不完善,不能滿足術中鎮痛,筆者采用了兩點入路雙重阻滯,阻滯完善率明顯提高,收到了滿意的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料 隨機選擇擬行上肢手術,切口或傷口較復雜,ASA分級Ⅰ ～Ⅱ級的患者 108例;其中男 84例,女 24例,年齡 15～64歲,體重 40～80 kg,分兩組(S組與 D組),每組54例,其中S組采用兩點入路法,D組采用單一入路法阻滯。

1.2 阻滯方法 S組行斜角肌間溝和腋路兩點入路阻滯。患者仰臥,頭偏向對側,先囑患者抬頭,找到胸鎖乳突肌后緣下方的前、中斜角肌的間隙,在此間隙與環狀軟骨水平交叉處穿刺,刺激臂叢神經引發異感或肌顫搐時,回吸無血后注入0.7%利多卡因注射液 3mg/kg+0.3%羅哌卡因 1.5mg/kg混合液 20～30ml,輕輕按壓斜角肌間溝近端 5min,然后囑患者上肢外展 90°,肘外旋屈曲,在腋窩頂端觸動腋動脈,用兩個穿刺針分別在腋動脈上、下緣垂直進針,有突破感,觀察到兩針隨動脈搏動,然后各注入 0.7%利多卡因注射液 3mg/kg+0.3%羅哌卡因 1.5mg/k混合液 10～15ml,兩點注入局麻藥共計 40～45ml,注入的藥量根據體重調整。D組選擇單一入路,或肌間溝(a)或鎖骨上(b)或腋路(c)。選擇哪一入路要根據傷情而定。肌間溝和腋路的操作方法、用藥濃度同上,藥量 20～30ml。鎖骨上路行斜角肌旁入路,囑患者頭偏向對側,觸摸到鎖骨上緣和胸鎖乳突肌后緣,找到斜肌間溝進針,尋找臂叢神經引發異感或觸及第一肋骨面稍退針注入 0.7%利多卡因注射液 3mg/kg+0.3%羅哌卡因 1.5mg/k混合液20～ 30ml。

1.3 觀察指標 ①各分支阻滯完善所需的時間;②阻滯效果:于注藥后 5m in開始,用針刺法每隔 5m in測定臂叢神經阻滯范圍及其各分支支配區痛覺缺失情況,如注藥后 40 min痛覺仍未消失,則視為該支神經未被阻滯;③并發癥。

2 結果

S組與D組中的各組比較,各分支神經阻滯完善所需要的時間均縮短(P＜0.05或 0.01)見表 1。完善率普遍增高,(P＜0.05或 0.01)見表 2。并發癥:D組中 a組術后 1例出現上肢肌痛;b組術后 2例出現局部小血腫;c組 3例出現局部小血腫;S組術后局部小血腫。

表1 各組患者各分支阻滯完善所需要的時間的比較(min,n=50,±s)

表1 各組患者各分支阻滯完善所需要的時間的比較(min,n=50,±s)

組別 橈神經 尺神經 肌皮神經 正中神經 腋神經 前臂內側皮神經 臂內側皮神經D組 a 16±5 25±6 17±5 15±6 21±5 24±7 25±6 b 15±6 24±7 16±5 15±5 20±6 25±5 24±7 c 20±7 15±5 25±7 20±6 27±5 16±7 26±6 S組 13±5 12±6 15±7 13±5 19±5 16±6 20±5

表2 各組患者各分支阻滯完善率的比較(%)

3 討論

臂叢神經阻滯麻醉各方法都有阻滯的區域限制性,這與神經解剖特點有著密切的關系。上臂、肘部、前臂及手部各種手術需要阻滯C5～8全部和 T1分支脊神經前、后根運動和感覺神經纖維組成上、中、下神經干及其分支所支配的區域,而這些分支在手部又相互交叉支配,給臂叢神經阻滯完善帶來一定困難,因此單一入路往往回出現某一感覺或運動神經分支阻滯不完善。如果靠家大局麻藥劑量或加大容量,會造成許多不良反應和并發癥的發生。肌間溝阻滯法對 C5～7(上、中神經干)阻滯效果好,而對尺神經(C8～T1)往往阻滯延遲或不全,所以這一入路適合上臂和肩部的手術而不適合前臂和手的手術。鎖骨上入路雖可阻滯全部的臂叢神經,但尺神經完善率較橈側差,并且該方法的并發癥較多,及易出現氣胸和誤入血管,對麻醉者的經驗要求高[1],臨床上不常用。由于肌皮神經和臂內側皮神經已穿出鞘膜腋路法不能阻滯上述兩個神經,故不適合肘以上的手術[1]。腋路臂叢神經阻滯對C6～8和 T1(中、下神經干)效果佳。實踐證明每個入路都有其薄弱之處,而臨床上經常遇到的是較復雜的外傷,傷既在橈側又在尺側;既在上臂又在前臂和手的外傷。傳統的單一入路阻滯法常出現阻滯不完善現象,其發生率為 10%～20%[2-4],給患者帶來痛苦,給術者帶來不便。而兩點入路法兩路同時作用,既可彌補各分支神經阻滯完善的相互間的不足,又可分散藥液的總容量,阻滯達到 C5～8全部和 C5～8全部和 T1范圍,以互相是臂叢神經阻滯效果更趨于完善,同時腋路容易阻滯T1,在腋鞘外內側走行所支配的區域,有利于緩解或延長捆扎止血帶所引起的不適和疼痛,而且不增加并發癥的發生,故值得臨床推廣應用。

[1] Hurford WE,Bailin MT,Davison JK,Haspel KL,Rosow G.臨床麻醉手冊.遼寧科學技術出版社,205-214.

[2] Pere P,Pitkanen M,Tuominen M,et al.and radiological comparison of perivascular and truananarterial techniques of axillary brachial plexus block.Br JAnaesth,1993,70:276-279.

[3] Youssef MS,Desgrand DA.Comparison of two mthods of axillary brachial plexusanaesthesia.Br JAnaesth,1988,60:841-844.

[4] Goldberg ME,Gregg C,larijani GE,et al.Acompanrisan of three methodsof axillary approach to braghial pexus blockade for upper extremity surgery.Anaesthesiology,1987,66:814-816.