高頻超聲對甲狀腺癌轉移性淋巴結的診斷價值

李霞 李靜 潘青

臨床上,常見甲狀腺癌患者頸部淋巴結腫大,鑒別淋巴結的良惡性并進一步查找淋巴結腫大的原因對選擇臨床治療方案十分重要。通常臨床上用手觸診、超聲及 CT診斷有無淋巴結腫大[1]。近 20年來由于高分辨力灰階超聲以及高靈敏度彩色多普勒技術的發展,高頻超聲已能發現 1～2mm的占位性病變,可對頸部淋巴結的形態、回聲等做出細微的描述,再結合彩色多普勒超聲和甲狀腺超聲,可對頸部淋巴結的性質做出超聲診斷。因此,超聲已成為轉移性淋巴結重要的篩選診斷方法,被臨床廣泛應用。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇甲狀腺癌患者 42例,且超聲可探及頸部淋巴結,患者年齡 21～68歲,平均(43±5)歲,男 30例,女12例。患者均行術前頸部及甲狀腺超聲檢查并進行甲狀腺癌手術治療,術中或術后取病理檢查。

1.2 方法 使用 GE-730超聲診斷儀,探頭頻率 7.5～12 MHz。患者取仰臥位,充分伸展頸部,進行頸部以及甲狀腺超聲檢查。對在頸部探及的每一枚淋巴結詳細描述其大小、縱橫比、內部回聲、邊界、有無微小鈣化等。彩色多普勒血流觀察淋巴結內部血流分布情況,Tschamler(1991)將惡性腫瘤表現分成:(1)“無灌注型”:未見血流信號,與淋巴結大小、深度以及儀器檔次和操作有關;(2)血管移位型:相當于門部血管型伴有血管移位、分布異常;(3)迷離血管型:相當于分布紊亂的中央血流信號型;(4)邊緣血管型:相當于周邊血管型,向結節中央發出向心支。實際上,惡性淋巴結可有以上(1)～ (4)的混合,可稱為混合型。[2]啟動脈沖多普勒(PW),測量淋巴結內血流收縮期速度峰值(PSV)和阻力指數(RI)同時描述甲狀腺占位的超聲及多普勒血流表現。(見圖1-圖4)

1.3 統計學方法 利用SPSS 13.0數據統計軟件進行統計分析,計數資料用 χ2檢驗,計量資料用方差分析,以 P＜0.05為差異具有顯著性意義。

圖1 頸部淋巴結內部血流分布:無灌注型

圖2 頸部淋巴結內部血流分布:血管移位型

圖3 頸部淋巴結內部血流分布:邊緣血管型

圖4 頸部淋巴結內部血流分布:迷離血管型,阻力指數(RI):0.84

2 結果

2.1 超聲診斷淋巴結的符合率 42例患者中超聲共探及頸部淋巴結 89枚。根據淋巴結的縱橫比結合淋巴結內部回聲、邊界、有無微鈣化、內部血流狀態等至少2項來判斷可疑淋巴結轉移是目前較好的診斷標準[3,4]。在這 89枚淋巴結中,其中病理診斷甲狀腺癌淋巴結轉移的為 73枚,非淋巴結轉移的為 11枚。超聲診斷淋巴結轉移的符合率為 82.0%(73/89),非淋巴結轉移的符合率為 87.5%(14/16)。

表1 轉移性淋巴結和非轉移性淋巴結的高頻二維超聲比較

表2 轉移性淋巴結和非轉移性淋巴結組間淋巴結內血流分布的比較

2.2 轉移性淋巴結和非轉移性淋巴結的高頻二維超聲表現及血流分布及血流參數的比較。(具體見表 1、2、3)。

表3 轉移性淋巴結和非轉移性淋巴結組間淋巴結內血流參數的比較

3 討論

本文結果可見,甲狀腺癌頸部轉移性淋巴結的超聲表現是有一定的特征性的,淋巴結的縱橫比 ＜1.5(84.9%)、淋巴結內部的回聲不均(75.3%)、淋巴結的邊界欠規則(74.0%)、淋巴結內可見微小鈣化(32.9%)以及淋巴結內部的血流分布較豐富,多普勒血流速度和指數也高于非轉移性淋巴結等,這些都是判斷頸部淋巴結有無轉移的重要指標。

淋巴結的縱橫比 ＜1.5,在轉移性淋巴結中占 84.9%,這和轉移性淋巴結的生長行為有關。轉移性淋巴結通常呈浸潤性生長,這樣淋巴結的橢圓形結構就容易遭到破壞,從而形成了不規則或者類圓形結構,導致淋巴結的縱橫比例縮小。如L/S＜1.5～2。即使體積不大,例如淋巴結直徑僅 0.5～1 cm,而接近球形和橢球形,也要高度懷疑并提示為異常淋巴結。

同樣,由于轉移性淋巴結內部結構遭到破壞,其內部回聲在超聲上顯示欠均勻,且看不到正常的生發中心。其皮質往往呈向心性增厚,以至髓質回聲變形、變窄、偏心以致“完全消失”;增厚的皮質也可向外隆起。有時可見散在多個細點狀強回聲代表微小鈣化灶,這和甲狀腺惡性腫瘤內可形成沙礫體相關,在轉移的淋巴結內同樣可以發現,偶爾可能見到小片狀無回聲區,代表液化壞死區。這些都和惡性腫瘤呈浸潤性生長的方式有關。頸部轉移性淋巴結內的血流通常比較豐富而雜亂,雖然非轉移性淋巴結內有時也可探及較豐富的血流,但轉移性淋巴結內的動脈血流通常處于高阻力狀態,即RI(阻力指數)≥0.7[5],這和轉移性淋巴結內新生血管較多且血管發育多不良有關。而非轉移性淋巴結內的動脈血流的阻力指數通常 ＜0.7(P＜0.05)。總之,頸部轉移性淋巴結的上述超聲特點,對于判斷頸部淋巴結有無轉移有一定的幫助,進一步探查甲狀腺,有可能發現甲狀腺的惡性腫瘤,從而對占位性病變的良惡性做出超聲診斷[5]。研究結果對指導臨床準確進行超聲診斷和提高診療水平具有重要意義。

[1] 羅德紅,石木蘭,徐震綱,等.頸部轉移淋巴結的CT、B超掃描與臨床觸診對比分析.中華腫瘤雜志,1998,20(1):48.

[2] 張武.淺表淋巴結超聲檢查及進展.中華醫學超聲雜志(電子版),2008,2(1):16.

[3] Cappelli C,Pirola I,CumettiD,etal.Is theanteroposteriorand transverse diameter ratioofnonpalpable thyroid nodulesa sonographic criteria for recommending fine-needle asp ira2tion cytology.Clin Endocrinol,2005,63(6):689-693.

[4] Vassallo P,Wernecke K,RoosN,etal.Differentiation ofbenign from malignant superficial lymphadenopy:the role of high-resolution US.Radiology,1992,183:215-220.

[5] 陳文,張武,苗立英,等.甲狀腺惡性腫瘤的二維及彩色多普勒超聲征象及其臨床意義.中國超聲醫學雜志,2000,16(7):495-497.