C反應蛋白與急性心肌梗死后心功能不全的相關性研究

鄭波濤，來春林，王建香

（太原市第二人民醫院心內科，山西太原 030001）

近年來有關冠狀動脈粥樣斑塊的發生、發展機制和預防措施的研究日益受到重視，越來越多證據支持炎癥在冠心病的發生、發展中起重要作用。與炎癥有關的冠心病經常以血清CRP升高為標志，測量不同時段CRP在預測AMI患者預后及轉歸方面起重要作用。眾多研究表明AMI患者血清CRP水平升高反映了AMI急性期的演變過程及與之相關的非特異性炎癥反應[1-3]，但CRP與AMI后心功能及預后的關系有待進一步研究。本研究采用免疫透射比濁法檢測AMI組入院后CRP1、CRP3、CRP7和不穩定型心絞痛組、正常對照組的CRP，探討CRP與AMI后心功能不全的關系，為深入研究冠心病的炎性發病機制提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2003年7月～2004年9月入住山西省人民醫院發病24 h內的AMI患者48例，其中，男42例，女6例；年齡（59.3±13.6）歲，入選患者均符合WHO關于AMI的診斷標準。選擇同期體檢合格，經臨床及實驗室檢查排除心腦血管、感染及自身免疫性疾病者20例為正常對照組，其中，男13例，女7例；年齡（60.2±10.9）歲，與AMI組年齡比較無顯著性差異（P=0.986）。另選擇20例同期入院的不穩定型心絞痛患者，其中，男13例，女7例；年齡（70.1±7.7）歲。 所有研究對象均排除：心肌病、心臟瓣膜病；腦出血或腦梗死；腎功能不全失代償期（血肌酐≥186 μmol/L）；明顯肝功能異常或有遷延性慢性肝炎病史；妊娠、哺乳期或長期服用避孕藥；腫瘤、惡病質、免疫疾病；近期有各種感染。

1.2 分組

為了探討CRP與AMI后心功能不全的關系，以Killip分級將AMI患者分為兩個亞組（KillipⅠ級組即心功能正常組和Killip＞Ⅰ級組即心功能不全組）。AMI后心功能不全指AMI后1周內出現的心功能不全，包括早期心力衰竭即尚未出現典型心力衰竭以前的癥狀及體征，心功能不全診斷標準：以臨床KillipⅡ～Ⅳ級和（或）確定的心臟超聲心動圖表現室壁節段性收縮運動障礙，EF＜45%。本研究KillipⅠ級16例，KillipⅡ級 19例，KillipⅢ級 9例，KillipⅣ級 4例，即AMI后心功能正常組16例，男15例，女1例，年齡（52.1±11.1）歲；AMI后心功能不全組 32例，男27例，女 5例，年齡（62.8±13.5）歲，KillipⅣ級中有1例男患者于入院后第5天死亡。

1.3 方法

入院后按AMI常規處理，有溶栓適應證者給予尿激酶靜脈溶栓治療，有急診PTCA條件者在導管室給予急診PTCA治療。①標本采集：AMI患者在發病后第1、3、7天晨分別空腹抽取靜脈血6 ml，在4℃下離心分離出血清，于-30℃冰箱中保存待測。②標本測定：血清CRP測定采用免疫透射比濁法，采用美國產Beckman Array360全自動微量蛋白分析儀及其配套試劑，正常參考值為0～8 mg/L。

1.4 統計學方法

采用SPSS 10.0軟件包進行統計學處理，實驗數據以均數±標準差（±s）表示，用 t檢驗；計數資料以百分率表示，用χ2檢驗，P＜0.05表示有顯著性差異。

2 結果

2.1 冠心病炎癥因素參與的結果

血清CRP在冠心病各組均升高，AMI后不同時間的CRP1、CRP3、CRP7和不穩定型心絞痛組的CRP與對照組比較，均有顯著性差異（P＜0.05）；AMI組 CRP1、CRP7 與不穩定型心絞痛組比較，無顯著性差異（P＞0.05）；AMI組CRP3與不穩定型心絞痛組比較，有顯著性差異（P＜0.05），見表1。

表1 冠心病各組與對照組CRP值比較（±s）Tab.1 Comparison of CRP between patients with coronary heart disease and control group（±s）

表1 冠心病各組與對照組CRP值比較（±s）Tab.1 Comparison of CRP between patients with coronary heart disease and control group（±s）

與對照組比較，*P＜0.01；與 UA 組比較，ΔP＜0.05

組別例數 CRP（mg/L）對照組UA組AMI組第1天AMI組第3天AMI組第7天20 20 48 48 47 2.49±1.93 15.09±5.60*14.16±12.66*54.06±26.02*Δ 24.76±12.71*

2.2 AMI炎癥參與的結果

AMI組 CRP1、CRP3、CRP7（3 次總體有差異，P＜0.05）升高，以CRP3最高，達峰值；AMI后心功能不全組CRP高于AMI后心功能正常組（P＜0.01、P＜0.01、P＜0.05 分別對應 CRP1、CRP3、CRP7），見圖 1。

3 討論

3.1 冠心病炎癥因素參與的討論

近年來，心血管疾病尤其是冠心病已成為危害人們健康的重要疾病之一。目前認為動脈粥樣硬化是一種慢性炎癥性疾病[4]，炎癥反應是動脈粥樣硬化的應答性反應，在動脈損傷的早期起保護作用，但當損傷持續存在時，應答性反應可能演變為過度的炎癥，并促進斑塊的形成與破裂，斑塊的進展與炎癥反應的程度密切相關。急性炎癥標志物的代表CRP與冠心病的發生、發展密切相關。

本研究排除了影響系統炎癥的其他疾病，保證了結果的可靠性。結果表明，冠心病各組CRP與對照組之間存在顯著性差異（P＜0.05），但 AMI組 CRP1、CRP7 與不穩定型心絞痛組比較無顯著性差異 （P＞0.05），AMI組僅CRP3與不穩定型心絞痛組比較有顯著性差異（P＜0.05），說明冠心病患者存在明顯的炎癥反應。

血清CRP增高影響冠心病發生與發展的機制尚不清楚，可能與下列因素有關：首先病理學和臨床數據提示炎癥反應在動脈粥樣硬化的每個階段均起重要作用。血管壁內皮下間隙中的低密度脂蛋白（LDL）氧化引起內皮損傷是第一步，緊接著單核細胞附著于血管內皮細胞，炎癥前細胞因子分泌，平滑肌細胞增生，內皮功能破壞，凝血系統啟動。文獻報道CRP可誘導LDL氧化修飾，而修飾的LDL可進一步導致動脈內膜的炎癥過程[5-6]。此外，補體激活引發的脂質沉淀被認為是動脈粥樣硬化的始動因素之一。Biasucci等[7]證實黏附在非氧化酶修飾LDL（E-LDL）上的CRP明顯增強補體活化。Griselli等[8]通過直接注射人CRP到動物，發現可使心肌梗死范圍增加40%，除掉補體則完全消除了這一效應，證實人類CRP和補體激活是缺血性心肌損傷的主要介質。單核細胞上存在特異性CRP受體CD64及CD32，而用抗CRP受體的單克隆抗體則完全消除了CRP誘導的趨化作用，認為在動脈粥樣硬化形成期間CRP對募集單核細胞起主要作用[7]。另外，CRP的蛋白分解作用產生的多肽具有較強的免疫調節活性，這些多肽可能促進局部免疫調節障礙，導致粥瘤進展及斑塊破裂。

3.2 AMI炎癥參與的討論

免疫損傷在冠心病中的作用日益受到重視，本文結果顯示AMI患者發病24 h內CRP已開始升高，在第3天達到高峰，以后逐漸下降，但第7天仍高于正常，與文獻報道一致，推測CRP異常可能在AMI的免疫損傷中有重要意義。

AMI后心功能不全是AMI重要而又危險的并發癥，在AMI治療過程中，早期識別和及時處理AMI后心功能不全，可顯著降低AMI的死亡率。本研究中AMI后心功能不全組CRP高于AMI后心功能正常組，隨心功能不全加重，血清CRP 漸升高，KillipⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級組間 CRP1、CRP3 比較，有顯著性差異，提示CRP與AMI預后密切相關。心肌梗死時，心肌細胞壞死，CRP呈上升趨勢，這是一種急性時相反應，CRP升高的幅度反映組織損傷的程度，過度損傷可引起長時間的升高，并出現高濃度峰值。本研究中KillipⅣ級組中CRP1、CRP3、CRP7均持續大于15 mg/L，其中1例死亡，說明CRP濃度與AMI的預后有一定的相關性，CRP濃度持續升高，AMI預后差。已有研究證實，心力衰竭患者CRP水平增高[9]，免疫活動異常可能通過改變腎素-血管緊張素-醛固酮和交感神經系統的活性而參與了心力衰竭的發生、發展過程[10]。CRP是一種非特異性的炎癥反應產物，因此，本研究中其敏感性高，但特異性卻受到影響。

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