胃靜脈曲張出血死亡因素的分析

李曉萍，申曉莉

（1.山西省長治煤氣職工醫院，山西長治 046000；2.陜西省第二人民醫院，陜西西安 710005）

肝硬化胃靜脈曲張多與食管靜脈曲張并存，其破裂出血發生率為10%～36%，隨著現代醫學發展該病的治療方法增多，但再次出血死亡的發生率仍極高[1]，故研究其死亡的相關因素，有助于把握本病的發展和預后，以進一步指導臨床診治。本文回顧2004～2009年72例肝硬化胃靜脈曲張出血患者的臨床資料，應用多元統計學方法，分析了病史、肝功能狀況、合并癥及治療等方面的因素與死亡的相關關系，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

經臨床結合胃鏡診斷為肝硬化胃靜脈曲張出血患者72例。肝功能Child-pugh分級多為B、C級。其中重癥患者47例。

1.2 方法

大致有兩種方法，以藥物治療44例，用藥同時接受鏡下栓塞曲張靜脈（三明治夾心法）28例。藥物組以生長抑素制劑常規用法；栓塞治療組用藥同時給予組織膠栓塞。

1.3 統計學分析

根據臨床知識和文獻資料，選取可能影響肝硬化胃靜脈出血患者病死率的危險因素：肝功能（Child-pugh A、B、C）（X1）、門脈寬度（B 超測量）（X2）、血紅蛋白 Hgb（X3）、血小板 PLT（X4）、病史（X5）、治療方式（藥物或藥物+栓塞）（X6）、合并癥（有或無）（X7），將各指標分層量化賦值，見表1。 應用SPSS 11.5統計軟件，檢驗水平選擇α=0.10，各單因素作用下不同層面的死亡率對比用χ2檢驗，再行單因素分析選出有意義的變量（P＜0.05），繼而納入多因素非條件Logistic回歸分析，篩選出有統計學意義的獨立的死亡危險因素。

表1 胃靜脈曲張相關因素和死亡率Tab.1 Relevant factors and mortality of gastric varices

2 結果

2.1 出血死亡情況

72例患者中死亡19例，其中肝功Child-pugh A、B、C級死亡率分別為 21.4%、27.3%、100.0%；門脈寬度＜1.2 cm、1.2～1.5 cm及＞1.5 cm者死亡率分別為31.3%、16.3%、85.7%；血紅蛋白＜60 g/L、60～100 g/L及＞100 g/L者分別為 85.7%、20.0%、15.0%；血小板＜50×109/L、（50～100）×109/L 及＞100×109/L 者為 25.0%、40.7%、17.1%；病史＜5年、5～10年及＞10年者分別為10.0%、28.3%、31.3%；治療單用藥物和加用栓塞者分別為22.7%、32.1%；重癥合并癥及不合并者死亡率分別為36.9%、46.2%。采用χ2檢驗比較以上各因素獨立分層作用，門脈寬度、血紅蛋白和血小板組內比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.2 單因素Logistic分析

對肝硬化胃靜脈出血的死亡率分析，肝功能（X1）和血小板（X4）差異有顯著統計學意義（P＜0.01），而統計系統默認剔除標準為0.1，故可留在方程中，進入多元Logistic回歸分析。見表2、3。

表2 方程中變量X1的分析結果Tab.2 Equation in the analysis of the variable X1

表3 方程中變量X4的分析結果Tab.3 Equation in the analysis of the variable X4

2.3 多因素Logistic回歸模型分析

以基于似然比的前向逐步篩選法，將上述兩變量納入多因素Logistic回歸模型。結果表明，肝功能（X1）和血小板（X4）是顯著影響胃靜脈出血死亡率的獨立危險因素，見表4；門脈寬度、血紅蛋白含量、病史長短、治療方法、合并癥有無與肝硬化胃底靜脈曲張出血導致的死亡無關。

3 討論

我國的乙肝肝硬化及靜脈曲張出血發病率較高，尤其以胃靜脈出血風險更大，死亡率居高。了解其死亡相關因素，可以把握病情及轉歸，從而控制其發展方向。肝功能常被認為是影響肝硬化預后的因素，肝功能越差，機體各系統對出血的耐受性越差，死亡率越高。由本組數據分析結果可知，肝功能Child-pugh C級患者死亡率達100%，χ2檢驗肝功能三級病例死亡率比較無顯著性差異，可能與抽樣誤差有關。經單因素 Logistic分析結果，證實肝功能（X1）和血小板量（X4）與死亡有相關關系，納入多因素Logistic回歸模型分析后顯示，（X1）和（X4）是對應變量有意義的自變量，即可認為，肝功能越差、血小板含量越低，患者的凝血機制和對缺血的耐受性越差，出血越不易控制，是發生死亡的獨立風險因子。

表4 多變量Logistic回歸模型分析結果Tab.4 Multivariate Logistic regression model results

目前，肝硬化胃靜脈曲張出血的治療有手術、藥物和內鏡下治療等方法，近年來鏡下組織膠注射栓塞已成功應用于臨床，有研究對其標準化注射技術及操作相關合并癥，近、遠期復發出血率，出血相關死亡率等指標進行了分析，證明此項技術安全有效[2]。組織膠栓塞即時止血率高，有長期臨床總結報道顯示，其即時止血率達98.6%[3]，相比生長抑素制劑短期時間內控制出血率（63.4%）[4]高、出血相關的死亡率低。本組病例結果未顯示出差異有統計學意義的優勢，可能與樣本例數不足有關。栓塞作為治療和預防再出血的手段時，對危重患者更為有利，它縮短了出血時間，減少了出血量，為贏得治療爭取到時間，提高了生存率。因此證明此項技術安全有效[2-3]。它與生長抑素制劑合用，通過直接和間接途徑降低門脈壓力，達到止血效果，使再出血幾率減少，時間延長[4]。

肝靜脈楔壓是評價門靜脈高壓導致曲張靜脈破裂出血風險的危險因素[5]，但因操作復雜且具有一定風險，臨床未普及應用。門脈寬度是顯示門靜脈壓力的一項間接指標，簡便易行，故被引入作為自變量。本組以門脈寬度不同分層考察，門脈寬度＞1.5 cm者死亡率達85.7%。血紅蛋白指數反映機體組織氧供及代謝狀況，直接與臟器功能和應激耐受能力相關。本組數據表明，血紅蛋白＜60 g/L者死亡發生率高達85.7%。χ2檢驗結果顯示，以上二者和血小板不同層面指數在導致出血死亡率方面比較，有顯著性差異，即門脈越寬、血紅蛋白和血小板含量越低，死亡率越高。

另外，不難理解病史長短和重癥合并癥的有無對疾病的發展也有不可忽視的影響，這方面的情況尚需多中心、大量病例的研究進一步明確。

總之，本組病例多因素Logistic回歸模型分析顯示，肝功能等級、血小板數是發生死亡的獨立風險因子，對其進行積極處理可能干預死亡的發生，提高臨床療效。

[1]張春清.胃靜脈曲張診斷治療進展[J].中華消化內鏡雜志,2008,25(2)∶57-59.

[2]Seewald S,Ang TL,Imazu H,et al.A standardized injection technique and regimen ensures success and safety of N-butyl-2-cyanoacrylate injection for the treatment of gastric fundal varices(with videos)[J].Gastrointest Endosc,2008,68(3)∶447-454.

[3]Joo HS,Jang JY,Eun SH,et al.Long-term results of endoscopic histoacyl injection for treatment of gastric varices-a 10-year experience[J].Korean J Gastroenteol,2007,49∶320-356.

[4]Pavlovic AR,Krstic M,Djuranovic S,et al.Bleeding oesophageal varicestherapeutic options[J].Acta Chir Iugosl,2007,54(1)∶139-144.

[5]令狐恩強.一種新的內鏡下靜脈曲張分型方法初步探討[J].中華消化內鏡雜志,2008,25(10)∶505-506.